麻醉与过敏PPT参考幻灯片.ppt

,麻醉病人过/类过敏反应特点,南京医科大学张国楼,手术中出现严重问题比较罕见(0.4%)但其中的1/3与麻醉有关过敏/类过敏反应是导致麻醉病人发生严重并发症和死亡的重要因素之一,用药种类多,过敏反应几率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好,治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,用药种类多,过敏反应几率高,复合用药杂,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好,治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,麻醉病人过敏/类过敏反应发生率David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.,难以估计目前估计值1/3500-13000澳大利亚值1/10000-20000挪威报道值1/6000女性/男性3/1,相关致敏原,Laxenaire,etal.（2yrsinFrance）BrJAnesth,2001,87：549-558.,患者，女，18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。麻醉平面T4-S。切皮后5min静滴万古霉素1g/100ml。,3min后诉胸闷，颈胸、下肢满是紅色風团；HR805047bpmSpO2100%90%BP110/7080/6070/40mmHg治疗：麻黄碱20mg,阿托品0.5mg,肾上腺素20g琥珀酸氢化考的松100mg8min后生命指征渐趋平稳18min后皮疹渐退,思考：万古霉素属其他类抗生素,要求静脉慢滴！术中抗生素应当由谁应用？,麻醉病人抗生素过敏性休克1例朱伟,等.2005.江苏省人民医院,患者，男，66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。抑肽酶过敏试验：5000KIU（激肽释放酶抑制单位）IV.,抑肽酶过敏试验时心搏骤停1例周刚,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院,随即：HR6840bpm阿托品0.5mgiv.无效室速室颤按压,Lido100mg,E1mg无果.2min后E2mg3，除颤150200J.室上心律，频发室早胺碘酮150mg窦性心律降温，脱水，后继复苏成功,5h拔管，次日清醒；10天后完全恢复。,思考：该例有无应用抑肽酶的适应证？！,58个氨基酸组成,为非丝氨酸蛋白酶抑制药。抑制纤溶酶、激肽释放酶，保护血小板功能，从而减少出血。,属异源蛋白，具有抗原性，可致型过敏反应IgE,IgG介导过敏反应发生率2.8%10%首次应用过敏反应发生率0.7%湖南肿瘤医院(2004),0.75%(141/18776),抑肽酶过敏试验剂量250010000KIU观察1015min,抑肽酶过敏,患者，男，31岁，肝包虫病。硬膜外麻醉，地塞米松20mg。手术进行14min后，显露囊肿，术野保护，粗针吸液。,肝包虫囊液致过敏性休克1例马海文.JofClinAnesthesiol2005.宁夏海原中医院,3min诉胸闷、烦躁、头皮痒，皮肤荨麻疹继之意识不清，HR120bpmBP45/25mmHg,急救麻黄碱20mg，5%碳酸氢钠40ml，706500ml10min后病情平稳，2h吸囊液约1000ml,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好,治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,患者，女，36/28岁，甲亢，甲状腺次全切除.术前无特殊，无过敏史.颈丛阻滞：0.25%布比卡因，总量30ml.,布比卡因颈丛阻滯过敏反应2例班荣球.JofClinAnesthesiol2005.广西河池市一院,注完8min诉胸闷烦躁大汗双肺哮鸣音17minSpO260%.气管插管20minSpO288%31min出现粉红色泡沫痰,颈胸红斑球结膜水肿.按过敏性肺水肿急救,结果3h痰减少，4h肺哮鸣音消失，5h清醒拔管，3d完全恢复。,患者，女，22岁，局麻下拟行双侧扁桃腺摘除术。6月前用过1%丁卡因做鼻腔手术；有木瓜过敏史.,利多卡因致神经血管性水肿-休克1例邓瑞锋,等.解放军保健医学杂志,2005.,7：126.PLA252医院,1%丁卡因喷喉3次(每次间隔3min)1%利多卡因局麻，每侧7ml随即诉全身发热，皮痒，颈面憋胀，睑下小风团皮疹地米10mg肌注。回病房后BP70/50mmHg,E1mg皮下15min后烦躁，头痛，吐1次，面肿如馒，神志糢糊.治疗：地米，速尿，甘露醇，洛塞克.,2h后病情稳定，次日肿胀消退,思考：该例致敏原以1%丁卡因可能性更大！,类过敏反应首次接触致敏原即激活肥大细胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应.其临床表现和危害性难以与过敏反应相区別.,过敏反应与类过敏反应概念,过敏反应免疫机体再次接触相同抗原时所发生的组织损伤和或功能紊乱.免疫应答过高,一般由IgE介导的抗原-抗体反应,髓系袓细胞,淋巴系袓细胞,红细胞,血小板,粒细胞,单核-巨噬细胞,巨核细胞,树突状细胞,T细胞,B细胞,自然杀伤细胞(NK),干扰素,肿瘤坏死因子,白介素,集落刺激因子,生长因子,趋化性因子,造血干细胞(HSC),淋巴系袓细胞,T细胞,B细胞,成熟B细胞-来源于骨髓-存在于血液、淋巴结、扁桃体,功能产生抗体(Ab)抗原激活B细胞增殖分化为浆细胞产生抗体特异性免疫应答反应加工和递呈抗原给T细胞,免疫分子,免疫球蛋白IgIgE即反应素或亲细胞抗体正常人血请中含量极少主要在呼吸道和肠道淋巴结中合成是引发型超敏反应的主要抗体IgG是人体主要抗体某些自身抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体致、型超敏反应的抗体IgMIgDIgA,激活肥大细胞嗜碱粒细胞释放化学介质,抗原IgE复合物,过敏反应,类过敏反应,致敏原直接/补体,组织胺血管舒張,前列腺素支气管收缩血管舒張,白三烯水肿血管舒張,蛋白多糖凝集反应DIC,蛋白酶支气管收缩,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好,治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,患者，女，43岁，左拇甲沟脓肿切开术。1%利多卡因指根局麻,利多卡因过敏休克1例張卫锋.中国彡村医药杂志,2005.,11：44.河北泥井镇医院,局麻后即诉头痛、头晕、心慌。以为紧张，未予重视。5min后症状加重，恶心，大汗淋漓，呼之不应。BP30/20mmHg,急救：肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mgVC3g葡萄糖酸钙1g静滴30min后意识清醒，BP110/80mmHg,追问有过敏史(安痛定，朴热息痛)，表现为烦躁、头痛、气短和大汗。,患者，女，65岁，全麻下拟行胆囊切除术。常规诱导，静注阿曲库铵0.5mg/kg25mg/min,阿曲库铵过敏2例沈伟民,等.药物不良反应杂志,2005.PLA401医院,插管后气道阻力，面胸潮红，双肺布满哮鸣音HR86120bpm，BP150/9689/56mmHg,治疗：地米10mg，氨茶碱0.1250.1g，IV.西地兰0.2mg,iv.喘定0.5g/林格液250ml静滴40滴/min15min后恢复平稳,追问有过敏史.术后阿曲库铵皮试()；7d后手术。,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好,治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,临床诊断过敏病史反应特征病人主诉皮肤体征循环系统表现呼吸系统表现诊断试验在体过敏试睑离体血浆酪氨酸酶水平试验,诊断,过敏反应临床表现,David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.,73.6,69.6,100806040200,循环,皮肤,麻醉病人过敏反应症状发生率,44.2,支痉,(%),David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.,诊断试验在体过敏试睑常用于肌松药,丙泊酚和局麻药刺皮试睑皮内注射皮内注药浓度应为刺皮的1/10,但至少0.2-0.3ml,以诱发深层的肥大细胞反应,诊断,诊断试验离体血清酪氨酸酶水平回顾性诊断试验放射变应原吸附试验RAST检测血清特异性IgE抗体嗜碱粒细胞组胺释放试验尚在研究中,可用于肌松药和丙泊酚引起的IgE反应检测,诊断,诊断试验的临床价值有过敏反应史者,皮试阳性有预测价值无麻醉药物过敏史者,常规皮试不推荐.存在亚临床IgE致敏作用刺皮试验本身即激活表皮肥大细胞非特异性刺激,假阳性反应普通人群肌松药皮试阳性率9.3%,可检出四价铵离子特异性IgE,诊断,诊断试验的临床价值血清酪氨酸酶肥大细胞蛋白酶测定特异性高过敏反应第一征象出现后30min即可测到,但对大多数药物敏感性很低.其浓度增加并不能区别过敏与类过敏反应其水平不高也不能排除过敏反应药物也可以导致肥大细胞酪氨酸酶释放引起直接非免疫介导的肥大细胞激活,诊断,诊断试验的临床价值过敏反应消耗过敏介值,故皮试宜在过敏反应后4-6周进行过敏试验有诱发过敏反应的潜在危险组胺的半衰期仅几分钟，血组胺测定不能常规应用。发作后测24h尿组胺含量有一定参考意义。,诊断,警惕过敏反应的发生比实施过敏试验更重要！,患者，男，50岁，风心，全麻下二尖瓣置换。行抑肽酶过敏试验：278KIU/20ml,IV14KIU/ml观察10min无异常,抑肽酶过敏试验阴性过敏性休克1例景卫山,等.河南外科学杂志,2004,PLA153医院,随即：静脉缓注抑肽酶至1668KIU时BP骤降至60/40mmHgHR42bpmSpO2测不出Pawy38cmH2O面部潮红,急救：去氧肾上腺素200g,血压不升；肾上腺素0.2mg，血压回升；苯海拉明20mg，葡萄糖酸钙1g后恢复。,过敏试验并不可靠！,患者，男，8岁，全麻扁桃腺摘除术。术前无特殊，无过敏史。诱导用咪唑安定-依托咪酯-琥珀胆碱，插管顺利.,琥珀胆碱类过敏反应1例方开云,等.中华麻醉学杂志2005,25：477.贵阳医学院附院,听诊双肺呼吸音弱，明显哮鸣音，气道阻力明显增大.SpO210080%拟为导管过深，拉出少许.静注地米5mg.孝鸣音渐消，SpO280100%.医生要求手术.又注琥珀胆碱50mg.支痉复现!,考虑类过敏反应，手术暂停.,患者，女，9岁，全麻，拟肠穿孔，剖腹探查术。术前无过敏史；但长期发热，T40oC，ECG有T波改变，肺炎。诱导用咪唑-芬-依托-阿曲库铵后，面罩给氧困难.,阿曲库铵类过敏反应1例方开云,等.中华麻醉学杂志2005,25：477.贵阳医学院附院,明显哮鸣音，气道阻力大.SpO2958037%，HR8542bpm室颤复苏成功,静注地米5mg,20min后好转.因必须手术，又注阿曲库铵10mg.支痉复现!静注地米5mg好转.改吸异氟醚完成手术.,考虑类过敏反应.术后阿曲库铵0.1mg/ml皮试阳性.,患者，女，50岁，全麻下乳癌根治术。术前无特殊，无过敏史；静复全麻平稳。切皮后70min开始输血定安(出血约300ml),4%琥珀明胶过敏性休克1例钟京,等.JofClinAnesthesiol2005,21：215.PLA306医院,20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm气道阻力增大。拟为容量不足,加快输注(共800ml)麻黄碱1015mg，多巴胺3mgBP继降至40/20mmHg，HR增至148bpm面潮红，上肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。,治疗E0.5mg，地米20mg，氢考100mg，葡萄糖酸钙1g；BP、HR迅速恢复平稳。,患者，男，16岁，ASD修补术。心功能级。术末停CPB顺利后静注魚精蛋白10mg，观察3min.无异。继注预定量魚精蛋白,魚精蛋白延迟性过敏性肺水肿1例陈宇,等.2005.江苏省人民医院,20min气道压报警Pawy1640cmH2OSpO2100%80%SBP10040mmHgHR11040bpm甲强龙500mg,E2mg,紧急心外膜起搏,HR100,SBP60.气管导管內涌出大量淡红色泡沫液(约1000ml),SpO260%.,二次CPB1h停机，再给魚精蛋白，险情复现！E0.05g/(kg.min)，正压通气，病情稍稳送ICU.,结果：第5天肾衰，第8天自动出院.,雄性鮭魚精子低分子蛋白质，70%为多肽类氨基酸作用：与肝素结合，抑制抗凝血酶-(AT-)，肝素失活直接抑制室房结，可致冠脉痉挛.,属异源蛋白，具有抗原性，可致严重过敏反应.血液动力学变化类型型-快速低血压反应(1min出现，4min高峰，持续5-15min)；型-速发性过敏或类过敏反应(少见)；型-肺A高压反应(发生率0.2%)；型-延迟性非心源性肺水肿反应(1-6h出现，支痉，大量泡沫痰，严重循环抑制，死亡率高),魚精蛋白过敏,龙村.体外循环临床实践.北京：人民卫生出版社,2000.156.,型-速发性过敏或类过敏反应(少见)、型为肝素-魚精蛋白复合物,致血小板和中性粒细胞聚集,栓塞肺血管,血流受阻；并引起血栓素(TX)A2升高,肺血管收缩；同时激活补体，产生过敏毒素(C3a,C5a),扩张外周血管；亦可致组胺、白三烯、血管内皮舒张因子等释放.,魚精蛋白过敏,龙村.体外循环临床实践.北京：人民卫生出版社,2000.156.,抗过敏药致过敏性休克57例,综合分析了19841998年中国药学文摘收载的抗过敏药致过敏休克57例文献资料。43篇原文分布于29种刊物,9种抗过敏性药。结果：98.25%过敏性休克发在于给药后30min内，68.42%给药后5min内。57例过敏性休克中死亡2例。,用药种类多,过敏反应机率高,复合用药多,致敏原难寻找,病人主诉少/无,诊断靠指标,急救条件好,治疗成功率高,过敏史比过敏试验更重要,围麻醉期过敏反应特点,停止可拟致敏原阻断抗原引发释放介质的作用早期应用肾上腺素-1作用-维持血压-2作用-舒张支气管平滑肌用量低血压者0.2g/kg(