慢性胃炎诊治进展 孙廷课件(1).ppt

慢性胃炎诊疗新进展,慢性胃炎（ChronicGastritis）,定义：是指由各种病因所引起的胃粘膜慢性炎症。本病为常见病，根据资料统计，发病率为60%，高年组达80%，根据胃镜检查资料，占活检的5580%，其中以慢性浅表性胃炎（CSG）为主，萎缩性胃炎（CAG）占1520%。表现为粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润。,中国慢性胃炎共识意见形成背景,2000年井冈山会议:全国慢性胃炎研讨会共识意见目前问题:病理分类分级、H.pylori与CAG、胃癌的预防等有新进展2006-9-1416,中华医学会消化病学分会,上海:第二届全国慢性胃炎共识会议“中国慢性胃炎共识意见”40项条款,全国慢性胃炎共识意见专家组成员,慢性胃炎的分类演变胃镜和病理诊断中的关键问题Hp感染与胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保护概念更新萎缩性胃炎诊治中的困惑,Schindler分类Whitehead分类Strickland分类Correa分类悉尼系统和新悉尼系统,几种重要的分类方法,Schindler分类,1932年Schindler依据:开发的半屈式胃镜1947年Gastritis:特发性胃炎:浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥大性胃炎伴随性胃炎,ShindlerR:Gastritis.GruneStratton.NewYork,1947.,1972年Whitehead依据:胃镜和病理浅表性胃炎和萎缩性胃炎-加入炎症活动性-规定病理组织学报告黏膜损害的部位:胃窦部、胃体部、贲门部和中间带腺体萎缩程度：轻度、中度和重度胃炎活动性：静止的和活动的化生及其类型：假幽门腺化生和肠腺化生,WhiteheadR,etal.JClinPathol,1972;25:111,Whitehead分类,StricklandRG,etal.AmJDigDis,1973;18:426440.,1973年Strickland和Mackay依据:病变部位和免疫学特征,Strickland分类法,ClassificationofCAGbyStricklandFeaturesTypeBTypeAMorphologyantrumatrophynormalcorpusmultifocaldiffuseSerumgastrinGastricacidsecretionhypoacidityanacidityGastricautoantibodies10%90%Frequencyin10%90%perniciousanemiaproposedetiologicalmucosaautoimmunity,factorsirritantsgeneticcomponent,Correa分类,1980年Correa依据:流行病学观点高分泌型胃炎与十二指肠溃疡联系在一起（B型）自身免疫型胃炎与恶性贫血归为一类（A型）环境性胃炎（AB型）则为胃癌高危者1988年Correa非萎缩性胃炎-浅表性胃炎弥漫性胃窦胃炎萎缩性胃炎-弥漫性胃体胃炎（自身免疫性）多灶性胃炎,CorreaP.FrontGastrointestRes,1980;6:98108.CorreaP.AmJGastroenterol,1988;83:504509.,悉尼分类,DixonMF,etal.TheAmericanJournalofSurgicalPathology1996,20:11611181.,新悉尼胃炎分类系统,直观模拟评分法（visualanaloguescale）,慢性胃炎的分类、分期和分级,RuggeM36:22833,胃黏膜炎症程度分级,胃黏膜萎缩程度分级,RuggeM36:22833,正常胃炎萎缩性胃炎轻度中度重度,萎缩性胃炎胃炎正常重度中度轻度,胃体黏膜,胃窦黏膜,R,Hp+SPGIG-17,Hp+or-SPGIG-17,Hp+or-SPGIG-17,Hp+SPGIG-17,*G-17对刺激无反应,or,SPGI=血清PGI;basalvalueG-17=血清胃泌素-17;basalorpostprandial(afterstimulation)value,*,SipponenP，上海共识会议,内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎及萎缩性胃炎两大基本类型，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等,内镜下慢性胃炎分成“非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎”三大类,上海共识会议,非萎缩性胃炎内镜表现,红斑（点状、片状和条状）黏膜粗糙不平出血点（斑）黏膜水肿、渗出等,萎缩性胃炎内镜表现,黏膜红白相间，以白为主皱襞扁平甚至消失黏膜血管显露黏膜呈颗粒或结节状等,内镜下萎缩性胃炎分型,单纯萎缩性胃炎萎缩性胃炎伴增生,慢性萎缩性胃炎分类,多灶萎缩性胃炎：胃窦为主，多由HP感染引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来自身免疫性胃炎：主要位于胃体部，多由自身免疫引起的胃体胃炎发展而来,内镜诊断必须结合病因和病理特殊类型胃炎包括化学性、放射性、淋巴细胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其它感染性疾病所致者等,特殊类型胃炎,病因,病因,HP感染,药物,饮食因素,十二指肠液反流,环境因素,自身免疫,慢性胃炎的分类演变胃镜和病理诊断中的关键问题Hp感染与胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保护概念更新萎缩性胃炎诊治中的困惑,准确诠释病理组织学定义肠化属于萎缩病理活检发现有萎缩萎缩性胃炎非真性萎缩：取材于糜烂或溃疡边缘组织之萎缩萎缩性胃炎假阴性（影响萎缩的判断）:活检组织浅、组织包埋方向不当,RuggeM，CorreaP，etal.AlimentPharmacolTher2002;16:124959,萎缩化生性萎缩：固有腺体被肠化或假幽门腺化生腺体替代非化生性萎缩：固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎症细胞浸润引起固有腺体数量减少,胃黏膜炎症显著时，黏膜层炎症细胞密集浸润，使腺体减少，为此国际上提议将此种情况称为“未确定萎缩”（indefiniteforatrophy）。但我们未予采纳，因为炎症细胞密集并不影响对萎缩的判断，如固有腺体减少，可以判断萎缩。炎症消退后可完全修复（无萎缩）或不完全修复（肠化或纤维化）,RuggeM,etal.AlimentPharmacolTher,2002,16:1249-9.全国胃癌防治研究协作组病理组.胃及十二指肠黏膜活检病理.沈阳，辽宁人民出版社,1981.中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见.胃肠病学,2000,5:77-79.,几种不算萎缩的情况,施尧.胃肠病学,2006;11(4):195-7,强调内镜与病理描述和诊断统一萎缩的肉眼与病理符合率为38%-78%,强调病理学依据活检取材要取多少标本？根据病变和需要，建议取2-5块注意取材部位、内镜所见和简要病史,KimS,etal.DigLiverDis,2004,36:286291.KaminishiM,etal.DigestiveEndoscopy,2002,14:138151.,活检除胃窦粘膜外，宜取胃角和胃体下部小弯侧:萎缩或肠化经常以胃角部最重，该部也是异型增生的好发部位-有助于估计萎缩的范围,特殊类型胃炎的内镜诊断，必须结合病因和病理特殊类型胃炎包括化学性、放射性、淋巴细胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其它感染性疾病所致者等,难以根据内镜所见作慢性胃炎严重程度分级色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有一定帮助,KaminishiM,etal.DigestiveEndoscopy,2002,14:138151.榊信広.消化器内視镜.2000;12:500-504.,关于肠化分型曾认为:小肠型和完全型肠化无明显癌前病变意义，而大肠型肠化的胃癌发生危险性显著增高现认为：更应重视肠化范围，范围越广，其发生胃癌的危险性越高,DixonMF,etal.AmJSurgPathol,1996,20:11611181.RuggeM,etal.GentaRM.HumPathol,2005,36:228233.LauwersGY.JClinGastroenterol,2003,36(5Suppl):S37S43.El-ZimaityHM,etal.JClinPathol,2001,54:679683.,肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞,无潘氏细胞,潘氏细胞,杯状细胞,粘液上皮组化染色,中性粘液PAS染红色,酸性粘液AB染成蓝色,AB-PAS染色,硫酸粘液棕黑或紫色,唾液酸粘液蓝色,HID-AB染色,III型肠化,II型肠化,肠化的类型,关于异型增生上皮内瘤变与异型增生同义,uggReM,etal.AmJSurgPathol,2000,24:167176.DixonMF.Gut,2002,51:130131,增生（上皮内瘤变）是重要的胃癌癌前病变。分为轻度和重度（或低级别和高级别）二级异型增生（dysplasia）和上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。目前国际上对此术语的应用和国内对术语的采用及译法意见不统一,Fenoglio-PreiserC,etal.PathologyandGeneticsofTumoursoftheDigastiveSystem.Lyon:IARCPress,2000.46-52.RuggeM,etal.AmJSurgPathol,2000,24:167-176.DixonMF.Gut,2002,51:130-131.,慢性胃炎的分类演变胃镜和病理诊断中的关键问题Hp感染与胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保护概念更新萎缩性胃炎诊治中的困惑,关于H.pylori感染根除H.pylori可使胃黏膜活动性炎症消退，慢性炎症程度减轻注意：活检部位的差异-感染时胃黏膜大量炎细胞浸润，形如萎缩；根除H.pylori后炎症细胞消退，黏膜萎缩与肠化可望恢复,SheuBS,etal.DigDisSci,2001,46:27002707.ZhouL,etal.ChinMedJ,2003,116:1114.HojoM,etal.AlimentPharmacolTher,2002,16:1923-1932.,H.pylori相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分H.pylori相关性胃炎（20%）可发生消化性溃疡：以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡部分非萎缩性胃炎可发展为萎缩性胃炎。H.pylori相关性胃炎的发展和结局受H.pylori、环境和宿主等因素影响,RuggeM,andGentaRM.HumPathol,2005,36:228-233.,H.pylori阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂、或有消化不良症状者，建议根除H.pylori有明显异常的H.pylori相关性慢性胃炎（病理活检中-重度萎缩、中-重度肠化、异型增生或内镜见有胃黏膜糜烂）有胃癌家族史常规治疗疗效差、伴有十二指肠炎等患者行根除治疗H.pylori阳性的功能性消化不良行根除治疗,MalfertheinerP,etal.AlimentPharmacolTher,2002,16:167-180.中华医学会消化病学分会.中华消化杂志,2004,24:126-127.,H.pylori毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用H.pylori感染在淋巴细胞性胃炎、Mntrier病和自身免疫性胃炎发病中的作用,NardoneG,etal.AlimentPharmacolTher2004;20:261270.MadischA.,etal.AlimentPharmacolTher2006,23:473479.YoshimuraM,etal.InternMed.2003,42:971-977.,抗HP治疗国内外共识意见：(2005年欧洲Maastricht3和2007年庐山HP共识意见)四联疗法可以作为一线治疗序贯疗法:（PPI+A）x5d+（PPI+C+M）x5d复合疗法不含铋剂的四联疗法（PPI+三种抗生素）X3-7d（没有经验，不推荐）高剂量二联疗法：PPI+A（没有经验，不推荐）,(GrahamDY.NatClinPractGastroenterolHepatol.2008,5),铋制剂在HP耐药株中的作用中医中药在HP感染治疗中的作用个体化治疗其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物,抗HP治疗,慢性胃炎的分类演变胃镜和病理诊断中的关键问题Hp感染与胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保护概念更新萎缩性胃炎诊治中的困惑,功能性消化不良患者可伴有慢性胃炎消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见或组织学分级并无明显相关性,SenoH,etal.AlimentPharmacolTher,2005,21Suppl2:3236.TaylorKM,etal.NEnglJMed,2006,354:2392;authorreply2392.,无症状的慢性胃炎（约70%）,有症状的慢性胃炎,无胃炎，但有消化不良症状,根除H.pylori可使部分患者的消化不良症状得到长期改善,有症状的慢性胃炎功能性消化不良H.pylori感染,慢性胃炎：强调组织学改变；FD：强调消化不良症状,TalleyNJ,etal.Gastroenterology,2005,129:17561780.刘文忠.中华消化杂志2002;22:581-582,FD的诊治流程,TACKJ（罗马胃十二指肠委员会主席）国际胃肠功能性疾病论坛（2008武汉）,不要轻易诊断FD,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中国消化不良的诊治指南（2007大连）,慢性胃炎的分类演变胃镜和病理诊断中的关键问题Hp感染与胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保护概念更新萎缩性胃炎诊治中的困惑,胃粘液-粘膜屏障是基本防御机制-1,上皮细胞分泌HCO3-,扩散入粘液,中和胃腔中反弥散来的H+,维持胃腔与粘膜间的pH阶差完整的胃上皮细胞膜及细胞间紧密连接构成粘膜上皮屏障充足的胃粘膜血流是维持该屏障的必需条件,胃粘液-粘膜屏障是基本防御机制-2,江绍基.见内科学第三版:P338,全面阐述胃粘膜保护机制,1996年Wallace全面阐述胃粘膜屏障：根据解剖和功能将胃粘膜的防御修复分为五个层次,WallaceJL,GrangerDN.Thecellularandmolecularbasisofgastricmucosaldefense.FASEBJ.1996;10(7):731-40,1.粘液HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子,胃粘膜防御修复五个层次,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32,厚度：平均180m,呈连续性分布主要成分:保护作用：润滑与机械保护,阻止细菌,抗H+反弥散,抵御酸/酶,胃粘液,-,胃腔内可溶性粘液与食物相混上皮表面粘液凝胶层粘液细胞囊泡内粘液,粘液-HCO3-屏障,H+HCO3-,减慢H+扩散,形成pH阶差,表层:糖蛋白次层:磷脂,1胃粘膜病变的病理学探讨，医学论坛（日本）：19922胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P33,1.Digestion,1986,35:182-82.胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P35,上皮屏障,胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸胃上皮细胞之间紧密连接胃上皮抗原递呈,免疫探及并限制潜在有害物质持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落50万个，2-4日完全更新一次,正常胃粘膜上皮细胞扫描电镜观察,正常胃粘膜上皮层HE,影响上皮屏障的因素,Chaudhury和Jacobson-首次提出前列腺素:“细胞保护作用”Robert-细胞保护作用是指保护胃黏膜不受化学或物理因素引起的急性胃溃疡，其剂量小于降低胃酸分泌所需的量中枢神经系统参与调节胃肠功能大脑受损或刺激不同大脑区域可引起胃黏膜受损毒性物质刺激胃黏膜可改变胃感觉神经元的钠离子流量，并诱导孤束核及延髓最后区的c-fosmRNA表达低水平的中心迷走刺激诱导，并随之释放前列腺素、氧化亚氮及降钙素相关肽来实现增强胃黏膜的抵抗力,RobertA,etal.Gastroenterology,1979,77,433.,运输氧、养分、胃肠激素,维持胃粘膜的结构功能与更新促进粘液生成和分泌胃粘膜毛细血管含有“窗孔”结构，摄取壁细胞产生的HCO3-，运输至上皮细胞分泌入粘液层如酸或其他损伤因子反流入粘膜，将引起神经介导的GMBF升高，对限制损伤促进修复意义重要,胃粘膜血流,胃粘膜血流(GastricMucosalBloodFlow,GMBF),在保护机制中处于基础地位：,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,巨噬细胞/肥大细胞定居在固有层,作为警戒细胞感受异体成份,释放炎性介质,增加粒细胞浸润,形成适当炎症反应炎症是“双刃剑”，既有防御作用,其产生的“氧自由基”也有损伤作用,免疫细胞-炎症反应,1.ClassificationandGradingofGastritis,theupdatedSydneySystem.AmericanJournalofSurgicalPathology,1996,20(10):1161-812.胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,NormalMildModerateMarked,小分子多肽,带有三对二硫键,呈三叶状结构；非常稳定,能抗酸、抗蛋白酶分解、抗热；有三种类型,以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达：,其它防御修复因子:三叶肽,TFF1遍布胃上皮,TFF2远端胃上皮和十二指肠腺,TFF3全小肠和大肠上皮,1Gut2000;46:312320,2AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,1997;272:G147380,保护作用：与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物，加强粘液凝胶层是粘膜损伤的快速反应肽，在早期修复阶段上调表达：愈合带上皮基侧面受体结合腔内三叶肽,与EGF协同,促进上皮细胞的迁移修复,自由基清除系统,其他防御修复因子：巯基-氧自由基清除系统,胃粘膜易受腔内刺激激发免疫细胞炎症反应,胃粘膜富含非蛋白巯基(NPSH)：95%以上为还原型谷胱甘肽(GSH)+谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶,白细胞浸润,生成,胃粘膜损伤,氧自由基,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P36,胃粘膜保护剂,单纯胃粘膜保护剂：前列腺素类衍生物替普瑞酮(施维舒)瑞巴派特(膜固思达)吉法酯(惠加强)麦滋林硫糖铝兼有杀Hp作用:铋剂兼有抗酸作用:氢氧化铝兼有抗酸抗胆汁作用:铝碳酸镁(达喜),国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004,慢性胃炎的分类演变胃镜和病理诊断中的关键问题Hp感染与胃炎慢性胃炎和功能性消化不良胃黏膜保护概念更新萎缩性胃炎诊治中的困惑,治疗中可否应用PPI等抑酸剂,YES依据:胃窦并非胃体萎缩，不尽低酸合并酸相关性疾病疣状变化应该缓解症状注意适时和适量及时复查肝肾功能和血常规,贲门腺粘膜及贲门腺:黏液细胞胃底和胃体区的胃底腺:主细胞、壁细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞和未分化细胞幽门腺粘膜及幽门腺;大多胃窦,黏液细胞和G细胞,Thepointofnoreturn:真正萎缩的逆转常需很长时间；萎缩、肠化发展过程中可能存在不可逆转点，如超过该点就难以逆转多数研究表明，根除H.pylori可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展，但萎缩、肠化是否能得到逆转尚待更多研究证实,SheuBS,etal.DigDisSci,2001,46:27002707.ZhouL,etal.ChinMedJ,2003,116:1114.HojoM,etal.AlimentPharmacolTher,2002,16:1923-1932.,萎缩的逆转问题,根据之一:CAG每年癌变率约0.5%-1%KuipersEJ,etal.ScandJGastroenterol,1997,223:2834目的:提高早期胃癌的诊断率方便病人符合医药经济学要求,.,萎缩性胃炎的随访,VriesACD,etal.Gastroenterology,2008;134:945-952,每年癌变率:单纯CAG0.1%,肠化者0.25%,轻中度DYS者0.6%,重度者6%.,荷兰学者的不同观点,不伴IM和DYS者可1-2年作内镜和病理随访一次中-重度萎缩伴IM者1年左右随访一次轻度DYS并排除取于癌旁者：6-12个月随访一次重度DYS者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗,微营养素（生物活性食物成分）对胃癌发生的预防生物活性食物成分:除满足人体必需的营养成份外，也影响身体健康状态的食物和膳食成份具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险度,萎缩性胃炎的抗氧化治疗,维生素C预防胃癌的作用可能与纠正由H.pylori引起的高胺环境有关维生素E是否具有预防胃癌的作用目前仍有争议补充硒预防胃癌的剂量与剂型:肝肾毒性、纳米硒,KimDS,etal.EurJEpidemiol,2005,20:6771.TaylorPR,etal.JNatlCancerInst,2003,95:1414-1416.vandenBrandtPA,etal.BestPractResClinGastroenterol,2006,20:589603.ReidME,etal.JTraceElemMedBiol,2004,18:69-74.,不同的维生素A衍生物对胃癌的影响不同以苯并芘诱发瑞士雌鼠贲门癌，比较维生素A1、复合物及类胡萝卜素的抗癌效果-胡萝卜醇、维生素A2抗癌效果更甚GoswamiUC,etal.BrJNutr2005,94:540-543,维生素A,维生素C的作用机制,ROIs,reactiveoxygenintermediates;GPx,glutathioneperoxidase;GST,glutathioneS-transferase;QR,quinoneoxidoreductase;SOD,superoxidedismutase;CAT,catalase.,LeeKW,AmJClinNutr,2003;78:1024,维生素E1072例上消化道肿瘤患者的血清维生素E水平，结果发现补充维生素E可以降低食管癌和胃贲门癌的风险TaylorPR,etal.JNatlCancerInst2003,95:1414-1416补充维生素E与降低胃癌发生率无相关性MalilaN,etal.CancerCausesControl2002,13:617-623蒙古沙鼠补充维生素E，短期内可以保护H.pylori引起的胃粘膜炎症，但如果H.pylori持续存在，则这种保护作用减少SunYQ,etal.Helicobacter2005,10:33-42,新观点,绝大多数研究显示:补充维生素E和beta-葫萝卜素并不具有预防肿瘤的作用硒可预防肿瘤美国NIH食品科学与人体营养和肿瘤预防专家组决议2006-5-17beta-葫萝卜素、维生素A或维生素E补充增加人群的病死率（分别提高7%、4%和16%）维生素C和硒的作用待定1990-2005年68项有关维生素补充与多种疾病死亡率之间关系论文的系统分析BjelakovicG.,etal.JAMA,2007;297:842-857,叶酸、维生素A2、茶多酚和大蒜素有一定的预防胃癌作用,ChoiSW,etal.JNutr,2002,132(8Suppl):2413S2418S.FangJY,etal.JGastroenterol,2003,38:821829.XiaoSD,etal.Gut,2002,50:6164.ZhuS,etal.Ch