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我国新型农村合作医疗制度改革研究学生姓名：学号：政法学院 社会工作专业摘 要：我国农村最主要的医疗保障形式新型农村合作医疗制度实施的好与坏直接关系到能否真正实现人民安康、社会稳定与和谐。但是，由于新型农村合作医疗制度的管理技术和风险管控技术差强人意，致使目前农村的医疗保障水平尚不能满足所有农民的医疗需求。本文运用精算原理、风险管理理论和经济学原理，着重分析了医疗基金结余问题、道德风险问题和多模式医疗服务供给问题，同时借鉴国外优秀的农村医疗经验，最终得出我国新型农村合作医疗应该从二次补偿、社会范围募集资金、改自愿原则为半强制原则和鼓励商业保险积极参与其中等方面进行改革和完善的结论。 关键词：新型农村；合作医疗制度；医疗基金；结余率；道德风险追溯我国农村合作医疗制度的发展历程，从合作医疗制度的诞生，到传统农村合作医疗的发展，最终到现在的新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的形成，我们不难发现，在建立社会主义市场经济体制的改革中，历经50多年的合作医疗制度至今仍面临着严峻的挑战和不可多得的发展机遇。特别地，作为合作医疗高级形式的“新农合”制度在当下农村，乃至整个中国都有着重要的现实意义，它关系到中国社会的稳定、人民的安康和人民利益的实现。一、当前新农合存在的主要问题（一）新农合大病保障范围狭窄2013年国家卫计委推进了包括儿童白血病、妇女乳腺癌、脑梗死等20个病种在内的新农合重大疾病保障试点工作，较2012年增加了2个病种。但大病保障范围仍然较窄，对于农村中的常见病、多发病和慢性病等参合农民面临的主要疾病风险却未在大病报销范围之内。新农合住院最高报销比例达到75%-80%，但仅限于一般病种，而这部分医疗费用普通农民自身能够负担，参合者负担不起的重大疾病却不属于报销范围。新农合成立的初衷是保障农村居民的“大病统筹”，从现实情况看这一目标远未达到。对缓解农民“因病返贫、因病致贫”问题收效甚微，这可能会降低农民参合积极性。（二）新农合定点医疗机构医疗费用偏高参加新农合的农村居民只有在各级定点医疗机构就医才能享受相应报销比例。但实际情况是，参合者在定点医院就医报销部分费用后，自己承担的部分仍然较高，超出参合者对就医费用的预期值，甚至可能高于同一病种在同级非定点医院所需的医疗费用。病患者在定点医疗机构就医时，一般会被问及参加了何种保险，若病患者是新农合参保者或其他补偿水平高的医疗体系，由于新农合报销比例较高，定点医疗机构会给病患者开出较高医疗费用，参合者报销后所负担的医疗费用仍然较高。这不仅增加了农民就医负担，而且造成医疗资源浪费，财政负担加重，被动造成“医患合谋”。（三）新农合定点医疗机构医疗服务水平有待改善新农合就医报销水平从村级卫生室、乡镇卫生院、二级医院、三级医院依次降低，因为新农合主要保障农民的急病、危病能够得到及时救治性治疗而非康复性治疗。新农合定点医院多为县级及以下的医院，虽然参合者能够获得更高水平医疗费用补偿，但这类医院在医疗服务设施与医疗服务水平方面都相当欠缺，根本不能满足新农合规定的看大病的需求。且当病患者要求转向医疗水平更高的医疗机构时，转诊程序繁琐，定点医疗机构医护人员服务态度转变较大。种种原因导致新农合“小病不出乡、大病不出县”目标难以实现，也增加了参合者的就医负担，新农合保障效应有限。 二、存在问题的主要成因（一）参合率任务指标催生垫付垫缴现象新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原则上，一年一收费，收取“新农合”参合资金，要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当部分农民长年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回”的方式，导致参合率不真实。（二）医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院重复报销、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严 重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增长。（三）疏于对小病的防治和保障相对而言，患大病的概率相对较低对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，如果只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保障，有悖“满足最大多数人的最大利益”，诱发农民“小病大医”，造成医疗费支出的急剧上升，浪费新农村合作医疗基金。乡镇医院要真正履行公共卫生服务职能，按上级的要求切实做到位才行，而现在大部分乡村两级医疗机构是抱着应付上级检查而获得当年的公共卫生经费的心态做事。上级检查也只注重室内软件和路边花。没有发现实质性的问题。 （四）处罚力度不够由于受很多人为因素干扰，不能对违规医疗机构得到应有的处罚，也是导致基金漏洞的一个直接原因，有的医疗机构违规后，还不等到下达处罚通知书，就有人帮他说情了。这是一个很普遍的现象。给监管工作带来了一定的压力。三、新农村合作医疗制度改革建议（一）按医疗费多少作为“大病”评价标准新农合的补偿对象、金额应该按外部性、公共性排序，而不是按照大病还是小病的大小排序。另外“大病”的具体病种范围也很难确定，因此不具有可操作性，在进一步完善新农合的就医制度时，必须考虑农民的基本医疗，常见病、多发病和慢性病应该纳入新农合医疗范围之内，让所有参加新农合的农民都能享受到其好处。建议以医疗费用发生的多少作为“大病”评判标准。根据地区经济发展、地方政府财力、统筹基金结余情况的差异，各地方政府以医疗费用为依据，合理灵活确定各地区不同的“大病”费用起点，总体原则是降低中西部农村地区“大病”医疗费用起点，东部地区可按一定比例调整，但费用标准不得高于现有规定。（二）建立完善的定点医疗机构准入与退出制度新农合医疗机构的定点资格应该由行政指定转向市场竞争，引入合理的市场竞争机制，对新农合定点医疗机构进行定期考核审查，考核审查可考虑听取部分参合者对定点医疗机构的看法，打破定点医疗机构终身制。严格控制医疗收费标准，规范住院治疗费用，制定统一标准，规范用药行为，控制定点医疗机构药品收入比重。加强对医务人员医疗服务行为的监督管理，可探索建立医生处方和病历审查制度、医务人员考核评价制度。合理收费，合理用药，真正降低参合者就医负担，提高医药卫生资源利用效率，使新农合发挥更加积极作用。（三）加大对定点医疗机构的医疗资源投入加大对县、乡级定点医疗机构硬件设备投入，建议将新农合上年统筹基金结余部分用于定点医疗机构硬件设备更新，尤其是乡镇卫生院的基础建设投入。加大对中西部偏远农村地区等统筹基金结余较少地区的援助，尽快提高农村医疗硬件服务水平和效率。新农合以保大病为主，建议定点医疗机构引进高水平医疗人才。一方面定期集中医护人员请资深专家授课，选拔资质较好医护人员进修提升专业技术水平；另一方面提供优厚条件吸引外部医疗人才来定点医疗机构工作，请资深专家到定点医疗机构定期坐诊。建立内部激励机制，医务人员收入与其水平、贡献和态度挂钩。真正实现“小病不出乡，大病不出县”。参考文献：1中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析，刘远立，任苒，陈迎春等。中国卫生经济，2002，（2）：1116.2张德元，农村的人文贫困与农村的制度贫困，人文杂志2002年第1期.3农村卫生服务体系探讨，北京大学卫生政策与管理研究中心.4李颍琰，韩耀风，周文贞等，农村合作医疗评价指标体系初探，中国卫生经济，2004（3）.5蔡仁华：中国医疗