医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

* * * * * * * * * * * *医院医疗质量与医疗安全个人奖励处罚评价方法(试行)一、总则1、医务人员在医疗活动中应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、规章，遵守医疗服务职业道德。 为保障我院医疗质量和医疗安全，促进医疗业务的持续改善和服务水平，制定本方法对医务人员的医疗服务行为进行定量评价。2、本方法适用于我院从事临床诊疗的医务人员。3、审查采用零缺陷检查制：由医疗科、质量管理部进行不定期检查，由医院行政部门检查检查室。 制作个人文件，每月总结，当事人违反1分扣除20元，10分以上者1分扣除10元，20分以上者1分扣除20元，30分以上者1分扣除30元，40分以上者1分扣除40元，每月累计违反50分(包括50分)全年累计违反120分(120分) 以上人员除扣除外，根据情节给予13个月的离岗培训，离岗培训期间只发放基本工资，同时撤销责任人处方权，离岗培训人员年终审查不合格，年终奖励工资扣除天数，不得连续两年晋升，不得评估先进培训，不得外出奖励分数达到10分的医院奖励获奖行为100-200元，10-20分的医院奖励获奖行为200-400元。 经济处罚从业绩工资中扣除，当月业绩工资不足可以在下月顺延。4、审查和奖惩由医务科负责组织和实施，审定意见按月通知科主任和负责人，向财务科报告奖惩，当事人持不同意见时在收到通知后72小时内提出投诉，复议医院医疗质量管理委员会，作出最终判决。 各科主任在科医质量和医疗安全管理工作中，可参照本法对科职人员的医疗行为实施奖惩。5、在本方法中，关于违反行为的认定和评价，是指医务人员在医疗服务工作中即使有过失行为，也不会引起医疗纠纷，即使引起患者的投诉也不会造成经济损失的情况。 因过失行为引起医疗纠纷，造成医院经济损失者参照有关文件的规定执行。 根据与行政、党纪和法律责任有关的另一规定处理。 上级检查、审查时发现的问题，或者多次出现同样错误的，根据有关条款予以处罚。二、违反的认定和处罚(一)基本要求；1、医务人员在诊疗工作中，应当按规定清洁工作服，在医院佩戴统一印刷的工作卡。 工作期间不得在服务窗口用餐。 不得穿着工作服进食堂。 诊断患者要携带基本的诊疗器械(如听诊器)，执行创业诊疗作业必须戴上医用口罩、手套和工作帽(无菌操作按无菌操作技术规范执行)。 违反者各扣两分。2、诊治患者时要认真、耐心细致、态度严格、语言文明、服务命语、不接与医疗工作无关的电话、不与医疗工作无关的其他言行，违反者每次必须记录四分违反服务规范或受到患者投诉的； 每次情节轻重，责任人扣除4-6分，年度内受到4次以上投诉的，认定为事实后，该年度审查不合格。3、遵循医院管理，尊重同事，关怀他人，以正常渠道和规定程序反映意见和问题，不引起无原则纠纷，不影响工作秩序，不背后讨论其他同事，不传播不利于医院和科室医疗活动的“信息”。 并且在患者面前诽谤同事，不得做不负责任的发言。 违者一次记5分，引起患者矛盾和纠纷，每次记15分。4、突发事件、严重传染性疾病流行和指令性任务的，必须无条件地服从高级卫生行政部门和医院的派遣和安排，交出执行命令的人，拒绝的人无故拖延执行者15分，执行减去10分的命令时消极被动，对应者每次发现6分5 .在医疗工作中遵守医院的工作制度。 工作期间必须在岗位上，离开科室通信畅通，离开30分钟以上者，根据情节结果应扣除5-10分钟值班期间离开职务者，一次扣除25分酒后，每上岗加5分。 无报酬工人一被发现就由人事部门处理。 违反工作制度招致患者不满和抱怨的人，每次记录5分。6、合理使用医疗权限，医生不得利用职务。 医疗制造商及其相关人员接受营销暴利的药品和设备回扣、礼金、礼物、代币券、国内外旅游的“考察”和接待等。 否则被发现，除征收违法收入申请纪律处分外，确认价值50-500元者，记录10分的500-1000元者，扣除20分的1000元以上者，扣除50分。 索赔人确认过一次提交医院部处理。7 .在医疗业务中使用在医院正常途径以外购买的药剂和器具的，必须得到医院有关部门的许可。 违反者记录15分，委托医院部处理的医疗工作中，患者应接受诊疗并用印章向医院支付，未经医院许可，医务人员不得自动使用医疗用品和设备向医院内外的患者提供有偿服务。 违反者每次记录十分，报医院委托处理。8、本院医务人员不得要求服务对象指定的业者购买药品、设备，不得擅自销售各种药品、设备及其他物品，不得擅自将患者介绍到其他医院诊疗，违反者每次记录15分委托医院部处理。(二)基本工作制度；一、最初的问责制有患者要求，第一位医生必须给患者提供未解决问题而离开的扣除责任人为25分。初诊医生在诊察过程中必须尽职，如果有本科以外的患者，必须继续诊察的科目，否则每次引起患者不满和抱怨的责任人必须加2分其他违反本院第一位医生说明责任的行为，根据情节扣除负责人15分。2、进入出院工作制度门(急)诊疗医生在诊察中实际接收患者，患者有住院的征兆，但门(急)诊疗医生疏忽告知义务推迟住院，或者患者拒绝住院而拒绝住院的签字不存在的情况下，每次给负责人记录5分的门诊医生在非本人的工作范围内诊疗的患者请相关专家立即咨询决定诊察医师是否住院，违反者每次发现必须减免5分责任人的门(急)诊疗医师根据患者的病情和相关规定住院的患者，如果住院部的医师没有绝对充分的理由就不能拒绝，违反者记录了8分。患者出院时，经治医生应事先通知护理部门，写出出院总结，本院主治医生以上(包括主治医生)在发给患者的出院证上签字，违反者应记录两点的患者病情不应出院，患者强烈要求出院的，经治医生应制止并记录。 制止无效的，患者或其代理人可以在签署医疗文件的同时向科主任征求许可，签字后出院。 违反者应记录主管医生的四点。其他有违反入出院制度的行为，根据情节扣除负责人的15分。3、门诊工作制度门诊医生不得擅自委托其他医务人员就诊，违反者每次记录5分的专家，专家门诊医生因诊疗行为不规范引起患者不满意或抱怨的，经检查每次违反记录4分的专病专治原则有不合理的检查和治疗行为的，每次扣除5分。门诊医生必须按时就诊，迟到早退引起患者不满或抱怨的，经过每次必须扣除负责人的15分的检查，门诊病历和处方违反病历的填写标准的，由于每次记录1分的原因不能就诊，不得通知门诊部立即撤回公示有违反专家、专业门诊工作制度的其他行为，情节轻重，责任人减15分。4、医务人员外出申请许可制度医务人员必须在工作中因故离开医院外出，履行请假手续。 初级职务医务人员外出需要经科主任同意，在医疗科申报(法定假日和值假期除外)，违反者每次扣除2分，由上级职务和担任主治医生的人员离开成都征得医务科同意，到院长办公室报案， 违反者必须记录2分，负责一级科行政副主任以上职务的医务人员，经分行长同意，在医疗科和院长办公室报案，违反者必须记录5分，各种医务人员外出参加学术活动必须在医疗科报案，违反者记录4分也要付款其他违反外出休假申报制度的，根据情节扣除责任人15分。5 .核对制度由于不严格执行检查制度，导致患者姓名、性别、年龄及其他医疗信息写错的，违反各处向负责人扣除1分的检查制度，引起诊断、治疗、检查缺陷，没有带来严重结果的，根据情况扣除负责人15分。有其他违反行为，按情节轻重扣除责任人一五分。六、诊察制度患者入院后应立即认真诊断，完善病历记录，严重患者应随行检查，违反者应每次记录责任人2分，普通患者入院30分钟以上主管医生尚未就诊，未安排诊疗方案者， 减去负责人5分钟入院的3个工作日内应按诊疗规范实施的正常检查尚未完成者(本院检查条件有限者除外)，对负责人扣除5分的诊断结论：下级医生应立即报告上级医生，违反者每次记录2分。有其他违反检查制度的行为，情节轻重，责任人减15分。七、医生的指示和处方制度经治医生检查完患者后，应立即对患者病情写医嘱，医嘱水平清晰，内容清晰，处方药物应合理。 违反医嘱制度，写医嘱不及时、不合理、不规范者，每次扣除责任人2分的患者实际用药与所写医嘱一致，违反者每次扣除责任人5分。处方药物充分需要，无法说明药物的合理性和必要性的，每次给负责人扣分4分的处方药物量过大，没有单独开药禁忌、配伍禁忌、麻醉精神药物处方，忽视药品副作用的； 每次扣除责任人发现6份抗生素的使用必须严格遵守抗菌药物使用管理规范和抗生素分级管理制度，违反者每次扣除责任人13份的医疗保险、离婚等特殊患者的处方药必须按照有关规定执行，违反者除承担医院受到的经济损失外，还要记录5份责任人其他有违反医师指示和处方制度的行为，情节轻重，扣除责任人一五分。8、值班和轮换制度医务人员必须按时进行门诊和病房更换，一线医务人员必须在5分钟前更换，违反者每次必须记录2分的严重患者在床旁更换，违反者必须记录4分的值班医生应按照规定，细致完整地写值班记录不得接待医疗代表。 违反者每次发现就扣除6分。其他有违反值班和轮班制度的，由于情节轻重将责任人减1-5分。九、三级医生责任制和检查制度严格执行三级医生的检查制度。 患者的诊疗、下级医生过于自信或疏忽，不向上级医生请求报告的，每次记录4分的上级医生的医疗决定(包括诊察室的意见、会议的意见、病例讨论的意见等)，下级医生必须及时认真执行，不得蒙混责任或消极应对， 违反者每次没有记录6分的合理理由不执行的，每次发现8分扣除的上级医生在接到下级医生的指示后，必须自主参与、认真分析、明确指示、协助诊疗、漠不关心、蒙混责任、消极应对。 否则，负责人将扣除六分。医生诊室粗糙、态度不端、招致患者不满和抱怨的，根据减去负责人4分的患者病情，各级医生在规定时间内检查规定次数，要求患者确认，住院三天患者如果不知道相应水平的医生，按职务高低顺序分为2分、4分， 检查需要记录6分的房间不规范，诊断不严格，没有全面细致，漏检重要阳性征象时，按职位高低顺序记录6分、4分、2分。 上级医生诊室不说明，不分析，对危险、严重、难治病患者不提出诊疗意见的，给负责人减六分。另有违反三级医生责任制和检查制度的，按情节轻重扣除责任人一五分。十、谈话告知制度住院医师在诊察新住院患者时必须认真履行告知义务和注意义务，即使患者不咨询，也要在住院3天内将患者的病情(包括所有关于健康的重要信息)、医疗措施、医疗风险和健康的其他信息等忠实地告知患者，患者一方知道签字， 违反者必须记录5分负责人，但应注意在特殊情况下不会对患者产生不利结果，根据医院防范与医疗纠纷、处理医疗事故预案的要求，操作性诊断、治疗、麻醉和手术应向患者或其代理人介绍病情的转归和可能发生的并发症并发症。 违反者每次扣除责任人10承担相应的纠纷责任。选择手术的麻醉谈话和签名严禁手术当天在手术室门口进行，麻醉谈话签名由我院麻醉医生负责，违反者每次记录4分的待机手术谈话签名由手术组具有中级以上技术作用的医生负责，违反者必须记录4分的急救手术谈话签名是本科的第一项告知技术不足，专业信息告知不周到，简单，患者及其家属不能做一般理解者，每次检查扣除告知者有2分，没有对应告知患者及其代理人的诊疗事项进行告知的； 扣除4分负责人的患者及其代理人没有通知经过签字同意的特殊诊疗操作，通知后没有留下签字文件，签字不符合法律要求的情况下，负责人在记录6分的手术中被发现与术前的估计不充分一致， 有必要更改手术方案，但与术前对话无关的，通知患者家属，经同意后重新签字，违反者必须记录责任人8分的医疗保险、离婚等特殊病人使用相应规定范围外的药品、材料，不能充分通知患者及其亲属，得到患者同意，患者不满意、 在投诉和协助机构批判的情况下，除了命令经治医生本人承担在医院受到的经济损失之外，还记录了8分负责人。特殊药物、特殊诊疗操作、手术麻醉的通知除了由经治医师进行以外，有时还需要本科更高水平的医师参加。 由于告知不完全、不充分、不正确、不大众化，按照招致患者不满和抱怨的医生的职责顺序记录6分、4分、2分。有其他违反谈话告知制度的行为，情节轻重减去责任人的15分。11 .手术等级管理制度和手术室工作管理制度按照医院手术分级管理相关规定的要求和手术室的工作安排制度进行各种手术。 所有手术均需术前总结，手术知情同意书，其中医院手术分级管理相关规定规定的两种手术，在我院新开展的特殊患者手术必须进行术前讨论的同时，填写手术报告经管理院长审批，经管理院长批准。 根据医院手术分级管理相关规定的要求在应审查的手术中没有进行审查的，审查科主任和经治医生分别为4分，审查记录的填写不完全，术前准备不完全的，根据情况排除扣除责任人2-6，违反术前准备完全之前中止手术的规范的要求， 越级手术人员每次扣除责任人10分，上级医生不按规范在术前总结等医疗文件上签署审批意见的，每次扣除责任人4分。任何人不得安排无手术通知书和收据的人情手术。 违反者每次记录十分。 任何人进入手术室必须经手术室同意，按照手术室消毒隔离要求统一服装，严格遵守无菌原则，不得喧闹笑闹，不得随意游走进出，违反者每次发现都要扣除责任人4分。 未经医务科同意，院外人员和在本院工作的患者亲属及有关人员不得进入手术室的参观手术。 否则，拘留者和当事人各记6分。各例术前麻醉医师认真进行麻醉前访问，制定麻醉