急性胸痛的急诊处理.ppt

1、急性胸痛的诊断与处理，(主任医师)，2、急性胸痛是急诊内科最常见的疾病，三级医院约占20%30%，急诊内科患者约占5%-20%-3，急性胸痛可能预示严重不良预后的急性胸痛病因复杂，难以确诊：漏诊国外有3%的急救诊断为非心源性胸痛的患者在30天内发生了恶性心脏病的报道急性胸痛中，预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。 4、如何避免漏诊，始终保持对这些疾病的警惕性，掌握这些疾病的主要临床特征，提供辨别这些疾病的合理的流行必要的检查手段，5、急性胸痛的原因、急性胸痛的原因、6、胸痛的原因、胸廓和胸壁疾病：胸壁肌肉疲劳、肋间神经痛、 带状疱疹等胸腔器官病变：急性冠状综合征、心包炎、动脉夹层、胸膜炎、肺梗塞、气胸等腹部病变：胆囊炎、胰腺炎等急性胸痛的原因；7、疼痛的部位不是疾病，器官和体表的某些部位可能受脊髓神经后根同一神经支配，内脏的刺激是大脑皮质，相应体表的痛觉， 各种病变和理化因素如炎症、缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等，刺激该部位分布的感觉神经末端，兴奋传入大脑皮质，痛觉、急性胸痛的原因8，急性胸痛的分类，心血管系统疾病：急性胸痛的原因9，肺疾病：自发性气胸肺栓塞肺癌，急性胸痛的分类， 急性胸痛的原因，10，急性胸痛的分类，胸膜疾病：胸膜炎肋软骨炎胸壁神经病变，急性胸痛的原因，11，急性胸痛的分类，胸壁疾病：肋软骨炎胸壁神经病变，急性胸痛的原因，12，急性胸痛的分类，消化系统疾病：胃食管反流症溃疡食管肌痉挛，急性胸痛的原因，13，胸部含有很多肌肉，骨骼，腱和软骨，任何成分扭伤和损伤都会引起疼痛急性胸痛的分类，肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因，14，急性胸痛的分类，精神原因：焦虑，抑郁，恐慌发作可引起胸痛。 通常持续几分钟到几天，由于钝痛和锐痛，呼吸短暂，不能深吸。 急性胸痛的原因，15，诊断思维的程序，诊断思维的程序，16，胸痛查询清单，疼痛部位和放射线疼痛性质疼痛诱发的因疼痛伴随时限疼痛的症状，诊断思维的程序，17，发病年龄，青少年发病：流行性胸痛， 心肌炎多见青壮年发病：胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等多见中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。 18、心前区疼痛：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、解离性主动脉瘤常见胸骨后痛：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食道疾病、纵隔疾病等常见疼痛发生部位、诊断思维程序19、单侧胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、 膈下脓肿多见后背痛：脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎多见放射痛：心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。疼痛发生部位，诊断思维程序，20，持续性疼痛发作性疼痛刀切割，针刺般剧烈疼痛，疼痛性质，诊断思维程序，21，发病缓急，诊断思维程序，22，疼痛时限，瞬间或15秒以内：肌肉骨骼神经痛，食道裂孔疝，功能性疼痛； 2分钟至10分钟：心绞痛10分钟至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或持续数小时： AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨格痛、诊断思维过程23、发病诱因和缓解因素、疲劳、饮食、情绪激动：-心绞痛、急性心肌梗死常见咳嗽、深呼吸相关：-胸膜疾病、 胸部肌肉、肋骨疾病多见的诊断思维方案24，发病诱因和缓解因素，诱发吞咽： -食管和纵隔疾病多见的运动后减轻： -多见于心脏神经病的诊断思维过程25，发病诱因和缓解因素，减轻包括休息和硝酸甘油在内的旋转体疼痛： -心绞痛诊断思维的程序，26，伴有症状，胸痛伴苍白、汗液、血压下降或休克：-AMI，主动脉夹层，主动脉窦瘤破裂或肺栓塞所见胸痛和咯血： -肺栓塞，支气管肺癌所见胸痛和发热： -肺炎、胸膜炎、心包炎所见，诊断思维的程序，27， 伴有胸痛和呼吸困难：-AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等表明病变广泛的胸痛和吞咽困难：-食管疾病中所见的胸痛伴有叹息、焦虑、抑郁：-功能性胸痛。 诊断思维的程序，28，体格检查的要点，诊断思维的程序，29，必要的辅助检查，诊断思维的程序，30，心电图，心律失常冠心病，心肌梗塞肺梗塞等，诊断思维的程序，31，x射线检查(例行程序，CT，MR )，肺部炎症肺梗塞急性气胸肺和胸膜肿瘤； 主动脉夹层心影的大小和心脏跳动等诊断思维的程序，32、二维超声波和血管多普勒、胆囊、肝脏、胰腺、横膈膜下脓肿等腹腔疾病的鉴别肺栓塞症主动脉夹层等诊断思维的程序，33、检查、血液、尿、便的例行程序CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等诊断思维的程序，34、胸痛急救原则、最危险、最急症未能迅速排除的胸痛患者通常观察6 h以上，观察进化，预防出院后猝死。 诊断思维的程序，35，急性胸痛辅助检查顺序，诊断思维的程序，36，心电图的重要性，诊断思维的程序，37，一些胸痛，致命的，一些致命的胸痛，38，不稳定心绞痛，症状：新发或加重，胸骨中段后和心前区压迫感，放射到颈部左肩左臂， 持续210 min，硝酸甘油可缓解：体征多辅助检查： ECG异常，心肌酶学多正常，一些致命胸痛，39，不稳定心绞痛，处理：-供氧开通静脉通道监测BP、HR、p、r心率、症状变化Mona(吗啡、氧、 硝酸甘油，阿司匹林)，一些致命胸痛，40，急性心肌梗塞，症状：突然发生，胸骨后中段，剧烈持续加重疼痛，左背左腕部放射至无名指，伴有发汗恐惧，疼痛性质压迫，休息或硝酸甘油等不能缓解，一些致命胸痛，41， 急性心肌梗死，病史：反复胸闷、胸痛病史多见生命体征：皮肤湿寒、心音迟钝、奔马律、杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌红蛋白有特异性进化处理：冠脉再通治疗(UK，rtPA，PCI )，基础治疗。一些致命胸痛，42，主动脉夹层，症状：剧烈胸痛，如刀突然撕裂，向背部放射，常规吗啡给药无效，疼痛始终止不住，可能昏厥的病史：多见于40岁以上的男性，90%以上有高血压和Marfan综合征，一些致命胸痛， 43、主动脉夹层、体征：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等休克征，血压轻度下降或增高，颈异常搏动，新出现杂音辅助检查：-UCG、CT、MRI，主动脉造影示真伪两腔，有一些致命胸痛，44，主动脉夹层，处理： -降压-心肌收缩的抑制：受体阻滞剂、恬尔心、维拉帕米； 止痛镇静，一些致命胸痛，45，张力性气胸，症状：突然发生撕裂或刀割性胸痛，随着深呼吸的进行，部位受限，严重呼吸困难，恐怖病史：经常用力或憋气的病史，一些致命胸痛，46，张力性气胸，辅助检查： Pa02降低，胸部x线确诊处理：紧急胸穿刺一些致命胸痛，47，肺栓塞，症状：突然胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不稳定，有限制，呼吸加剧史：高凝集倾向多生命体征：血压低，颈静脉怒张，可闻及胸膜摩擦音，一些致命胸痛，48，肺栓塞， 辅助检查：胸部x线示梗死部位呈楔状致密阴影，底部附近胸膜前端对肺门，约26%患者ECG出现siqi，血气分