急性胰腺炎的护理.ppt

急性胰腺炎护理，ICU实习，胰腺的解剖学和生理总结，胰腺是人体第二大汗腺，斜贴在腹膜后器官上12腰椎体前。正常成人胰腺的长度为17 20厘米，宽度为3 5厘米，厚度为1.5 2.5厘米，重量为82117g，分，颈部，躯干，尾部4部分。胰头部更多地嵌入十二指肠环。胰腺和胰尾之间大部分是胰腺，后部分附着在腰椎体上，腹部钝伤时最有可能受到压迫。胰腺仅与位于肠系膜上静脉前端的狭窄、松弛的结缔组织相连，没有血管，经常被用作手术导航的方法。胰尾是胰腺左端的狭窄部分，向左上到达脾门。胰切除术中胰尾容易受损，形成胰漏。胰腺的动脉，胰腺的血液供应比较丰富，主要来自胃十二指肠动脉，肠系膜上动脉及脾动脉。胰头部源于胃十二指肠动脉的胰十二指肠前、后动脉和肠系膜上动脉，胰十二指肠前、后动脉与胰头部前、后十二指肠附近的下半部互相啮合，形成前、后动脉弓，由从弓出来的小枝供应胰头部和十二指肠。胰体尾血由胰动脉、胰主动脉和胃视网膜左动脉的短支(图)提供。胰腺的静脉和淋巴，胰腺的静脉：与该动脉一起，引流胰腺实质静脉血，最后进入上下文。胰腺周围有很多大血管，如胰腺的深下腔静脉和肾静脉，胰颈部的深肠系膜上动，静脉和门静脉，胰尾部的深腹主动脉，胰腺的上缘深脾动静脉。以上血管侵犯是胰腺肿瘤手术切除率低的重要原因。胰腺的淋巴：也很丰富，多组胰腺淋巴引流。胰头部的淋巴结：聚集在胰十二指肠淋巴结，与幽门上、肺门、横肠系膜、腹主动脉上的淋巴结连接。胰颈部淋巴结：直接回流至肠系膜上动脉附近的淋巴结；胰腺后部的淋巴结大部分流入胰腺上、下、下淋巴结和脾门淋巴结。胰腺的淋巴引流途径对胰腺癌的扩散方式具有重要意义。大部分患者在手术时已有多组淋巴结转移，手术时侵犯淋巴结应与原发带一起切除。生理学，胰腺具有外部分泌和内分泌功能。外分泌产生胰腺，正常人每天约有750 1500毫升的分泌量，主要成分是水、碳酸氢钠和消化酶。胰蛋白酶主要是胰蛋白酶、脂肪酶、胰蛋白酶、基米蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶、胶原酶等。胰腺的分泌受到美洲神经和体液的双重控制，以体液调节为主。胰腺的内分泌来自胰岛内的各种细胞。其中b细胞最多，占50%以上，分泌胰岛素。其次是a细胞，约占20%，分泌胰高血糖素；d细胞能分泌生长抑素。g细胞分泌胃液。分泌胰腺多肽、胃泌素、血管活性肠肽等的细胞也是少数。如果特定胰岛细胞发生疾病，会出现适当的内分泌紊乱症状。急性胰腺炎，急性胰腺炎是常见的急腹症之一。这种病一般被认为是胰腺分泌的胰蛋白酶在胰腺激活，在胰腺组织本身“消化”而引起的急性化学性炎症。病理分类可分为单纯(水肿)和出血坏死(重症)胰腺炎。前者病情轻，预后好。后者病情迅速发展，并发症多，死亡率高。原因，急性胰腺炎的原因比较复杂，目前认为与以下因素密切相关：1、胆道疾病是国内胰腺炎最常见的原因，占急性胰腺炎的50%以上。这种原因导致的胰腺炎也称为胆源性胰腺炎。2、过度饮酒是海外最常见的原因，酒精不仅会直接损伤胰腺的腺泡细胞，还间接刺激胰腺的分泌，引起十二指肠乳头瘤及奇数括约肌痉挛，妨碍胰管、胆汁引流。高脂饮食可诱导急性胰腺炎的发生。3，十二指肠液回流在十二指肠内压力升高时，十二指肠液可以在胰管内回流，其中肠激酶等物质激活胰腺的各种酶，引起急性胰腺炎。4.外伤腹部损伤或手术直接或间接损伤胰腺组织，伴有急性胰腺炎。5、其他特发性；高(TG 1000mg/dl)；)；高钙血症；奇数括约肌功能障碍；药物和毒素；ERCP术后；术后；自身免疫疾病等。病理，1，局部(1)胆汁，胰液排出障碍，逆流性，胰管内压增加，胰管破裂，上皮损伤，胰腺大量胰蛋白酶激活，消化胰腺组织，胰腺充血，水肿和急性炎症反应，引起大范围出血和坏死。(2)酒精刺激胃酸分泌，形成酸性环境，诱发胰蛋白酶分泌，同时增加奇数括约肌的阻力，使梗阻恶化。2、全身多种酶被激活，会导致组织缺血坏死，释放炎症介质，损伤器官，引发多器官功能障碍综合症(MODS)。3、重症急性胰腺炎的主要病理是热盛、气滞、血瘀、恶结、觉站5的相互和转化。重症急性胰腺炎的临床病理生理学，临床特点，1，症状(1)腹痛：主要症状，常伴有室食和饮酒后突然发作，腹痛，持续，如刀割般疼痛。(2)腹胀、恶心、呕吐：早期是肠麻痹，严重时是腹膜炎引起的。(。腹痛同时存在，但腹胀和腹痛不一定成正比。(3)其他：胆道感染常伴有寒热和高烧。部分患者以突然休克为主要症状。2，征象(1)腹膜炎：重症胰腺炎经常出现和明显。(2)腹膜刺激综合征，腹部紧张，压痛抗跳痛。(3)其他：皮下出血；水、电解质紊乱；冲击；冲击。黄疸；发烧等。实验室和辅助检查，(a)淀粉酶是诊断急性胰腺炎最常用的指标。血清淀粉酶的55%-60%来自唾液腺，因此胰淀粉酶检测可以提高诊断率，92%的准确度和特异性92%，但检测方便，价格低廉，因此总淀粉酶检测仍然很常见。据了解，约75%的患者在发病24小时内超过正常上限的3倍，持续3天5天以上的淀粉酶一般在血清淀粉酶发病6 12小时后达到最高点，逐渐减少，这时尿液淀粉酶开始上升。血液淀粉酶检测准确性高，影响因素少，建议以血液淀粉酶为主，参考尿液淀粉酶。基准范围：碘-淀粉比色法：血清AMY为6080U/L。桂油合法(CPN-G3为底物):血清AMY为6-210 u/L酶错配法(EPS-G7为底物):血清AMY 20-150 u/L，实验室和辅助检查，血清淀粉酶判断患者是否开了食谱，状态如何，不能单纯依靠血清淀粉酶，要综合判断。胰腺积液和胸腔积液的淀粉酶显著增加，可以用作急性胰腺炎的诊断标准。血清淀粉酶的动态观察有助于并发症的早期发现。(b)血清脂肪酶通常在病后24小时内增加(7-10天)。超过正常上限3倍以上具有诊断意义，灵敏度和特异性与淀粉酶基本相同，但血清淀粉酶活性降低到正常水平或其他原因导致血清淀粉酶活性增加时，脂肪酶测定具有互补作用。(c)其他标志物血清胰非酶分泌物在急性胰腺炎中可能会升高，如胰腺相关蛋白(PAP)、胰腺特异蛋白(PSP)和尿胰蛋白酶活性肽(tap)。一些血清非特异性标记，例如C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)，有助于判断胰腺炎的病情。，实验室和辅助检查，(4)血液生化检查白细胞增加，中性粒细胞核左移；液体损失引起的红细胞容积可能会增加。血糖升高；5% l0%急性胰腺炎患者甘油三酯增加可能是胰腺炎的原因，也可能是胰腺炎的次要原因。10%的急性胰腺炎患者有高胆红素血症。血清氨基转移酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增加急性胰腺炎患者有高胆红素血症。血清氨基转移酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增加。(5)影像检查1。腹部平片排除胃肠穿孔或肠梗阻等急腹症，同时还提供支持急性胰腺炎的间接证据。哨兵攀登标志：扩大工厂、研究室和辅助检查等或其他章节分段；结肠切断综合征：结肠痉挛近端肠扩张包含大量气体，远端肠腔没有气体；麻痹性肠梗阻；胰腺区见液体气体平面提示脓肿。2.可以发现胸腔积液、膈上升、肺不张、肺间质炎、心力衰竭等。3.超声检查腹部b超是常规的初级体检，可以在人类医院24小时内进行。作用如下。胰腺肥大，扩散胰腺低回声，但很难发现病灶的回声异常。胰腺钙化，胰管扩张；胆结石、胆管扩张；腹腔积液；假性囊肿的发现和追踪。b受肠扩张影响的b超检查，诊断值有限。在结石的诊断中，超声内镜检查的灵敏度和准确度高于传统的b超及CT，在原因不明的胰腺炎的超声内镜检查中经常可以发现胆管结石。4 .CT扫描是急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断，状态严重性评价的最重要的检查，3天后动态CT增强扫描对胰腺坏死的诊断非常重要。在CT中，胰腺增加，不规则边缘，胰腺内低密度区域，胰腺和胰腺周围脂肪炎症的变化，胰腺和胰腺周围液体积累，甚至发生气体，坏死灶在造影剂强化动脉期间没有增强现象，与周围无坏死胰腺形成鲜明对比，可以发现胰腺脓肿，假性囊肿。造影剂恶化胰腺坏死的证据不足，但造影剂过敏或肾功能衰竭(血肌酐 1779 mol/l)是离子造影剂的禁忌证。如果怀疑感染引起的坏死，可以进行CT引导穿刺检查。在原发性CT中，a-c级胰腺炎(请参阅状态评估)，CTSI评分为0-2分的患者只有怀疑有并发症的情况下，才应复查增强CT，d-e级胰腺炎(CTSI评分为3-10分钟)应每7-10天复查增强CT。急性胰腺炎CT，治疗原则，急性胰腺炎没有继发感染者，先接受非外科治疗。急性出血性坏死性胰腺炎继发感染者需要手术治疗。非外科治疗包括禁食和胃肠减压，可以减少外部分泌，减少胃肠维持和腹胀。补充水分，预防和治疗休克，修正体液失衡和微循环障碍；营养支持镇痛和解痉挛，停用吗啡；抑制胰腺分泌和抗胰蛋白酶疗法；抗菌药物的应用；中药治疗，大黄芒硝的应用，可以抑制胰蛋白酶活性，增加胰腺的排出；腹腔灌洗灯。手术治疗包括胰腺和胰腺坏死组织或有规则的胰腺切除术腹腔冲洗引流。胆汁性的话，要解除胆道梗阻，引流也要顺畅。护理评价，术前评估1，健康史及相关因素：患者饮食习惯评价，油腻的饮食及是否酒精中毒。没有发病前是否暴饮暴食，过去没有胆道疾病及慢性胰腺炎的病史。2、身体状况(1)局部：腹痛的性质、程度、时间和部位。呕吐次数、呕吐特性和数量；腹胀程度，是否有腹膜刺激的迹象，移动性浊音和长音变化。(2)全身：评估患者的生命体征，注意是否有呼吸加快、呼吸音减弱、蓝色症等急性呼吸困难综合症(ARDS)的迹象。意识状态，皮肤粘膜颜色，皮肤温度，尿液量，是否休克以及程度。(3)辅助检查：血液、尿液淀粉酶值以上、无水、电解质不平衡、凝血障碍；患者的营养状况。，护理评估，3，心理和社会状况：评估患者及其家属对疾病的了解程度，以及患者对疾病的反应。是否有焦虑、恐惧和其他不好的情绪。另外，由于病情持续时间长，治疗中的状态反复，费用高，所以要掌握患者的家庭经济性和家人的合作与否。术后评价1，身体状况：腹部症状及体征，伤口出血，是否渗出。各种引流是否有效，引流是否正常。是否保持全身营养状态。辅助检查结果是否恢复正常。二次感染、出血、多器官功能障碍与否；后期没有胰漏、肠漏等并发症。2、心理、社会条件：患者对长期治疗的心理反应、胰腺炎复发因素及出院康复的知识程度。常见护理诊断/问题和护理目标，(1)疼痛：与胰腺和周围组织炎症有关。预期目标：患者主要疼痛没有缓解或疼痛。(2)体液缺乏的危险：与呕吐、禁食和感染性休克有关。期望目标：患者保持正常体液量，尿液量30m1/h，皮肤弹性，血压和心率稳定。(3)营养不良：低于体内需要量，与禁食、炎症渗出和体内消耗有关。预计目标：患者得到充分的营养摄取，切口将如期愈合。(4)体温上升：与感染和坏死组织吸收有关。预计目标：控制患者感染，体温恢复正常。资料来源：大测试(5)的潜在并发症：MODS、感染、出血、胰漏或肠漏。并发症是预防、及时发现和治疗的。(6)缺乏知识：缺乏有关疾病的知识。预期目标：患者可以叙述胰腺炎的诱发因素及康复相关知识。疼痛的护理禁食和胃肠减压是为了减少胰腺的分泌，减少对胰腺和周围组织的刺激。按照医生的指示，服用抗胰蛋白酶、惊厥剂或止痛药。确保患者绝对卧床休息、睡眠，减少代谢率和胰腺、胃肠分泌，增加器官血流，促进组织恢复和体力恢复，改善病情。帮助患者采取舒适的姿势，希望倾斜或半水平，有助于呼吸，腹腔积液容易引流到骨盆。用背部按摩增加舒适感。要迅速建立两个静脉途径，以补充水电解质，迅速补充胶体溶液。准确记录24h出入量，检测CVP的变化，注意观察，保温。维持急性期营养供给严格禁止饮食、饮酒，同时胃肠减压初期以整体胃肠外营养为主，住院后2 5天的再出口等，纠正内镜障碍，全肠外营养经过2周左右的肠外营养，恢复肠功能，消除压痛，没有显着的腹部扩张，从肠音恢复、肛门排气后向口腔饮食过渡开始。(1)第一阶段(急性期)抗休克，重要器官功能及环境稳定，该期间分解新陈代谢，支持营养支持不良期间营养供给，减少身体消耗，维持肠粘膜屏障-热：20Kcal/kg.d -氮量：0.2g/kg.d胃肠营养补充不足的部分48-72小时，在远端工厂进行营养摄取，早期保护肠粘膜屏障，预防细菌、内毒素移位，预防内源性感染的鼻腔工厂或护理措施，工厂入管，分支管末端，三韧带远端20Cm左右进行营养灌注前，灌注生理盐水、泻药，肠肌蠕动-热：30-35kcal/kg.d -氮量：0.2-0.5g/kg.d，护理措施，并发症观察和护理1，多器官功能障碍：监测一般急性呼吸困难综合征和急性肾功能衰竭血气分析，必要时进行气管插管或气管切开术，人工准确记录24小时出入量，使用利尿剂或血液透析。2、感染：加强观察和基础护理；保持有效的引流。按照医生的指示合理使用抗菌剂。3、出血：血压、脉搏的定期监测；观察引流物和患者排出物的一般特性，随时准备手术止血4，胰漏，胆漏或肠漏：密切观察引流液的一般情况，保持引流顺畅，做好皮肤管理。心理治疗：提供安全舒适的环