中医角膜炎电子病历

首 次 病 程 记 录2012年11月23日 11:20患者，男性，72岁，以“左眼红磨疼两天不伴眼眵”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院。现病史：患者两天前无明显诱因出现双眼红磨疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊为左眼角膜炎。现求手术治疗门诊以“花翳白陷”为诊断收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。 既往史：食道切除手术6年 角膜炎，虹膜炎1年 无肝炎结核等传染病史，无外伤、输血史，无药物过敏史 查 体：体温:36.1oC 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:130/80mmhg神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,剑突下压痛（+）无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。眼部检查: Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细. 辅助检查：眼压：R=12.23mmhg l=12.23mmhg 余待回报中医辨病辩证依据：患者老年男性，左眼红疼磨2天。素体阳虚，损伤阳气，寒伤厥阴肝经，黑睛生翳溃陷故见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降。左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),舌淡无苔，脉沉细。四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点中医鉴别诊断：发病时眼压不高，故本病可与绿风内障相鉴别西医诊断依据：1、病史：食道切除手术6年 ，角膜炎，虹膜炎1年2、症状：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。3、体征：眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。4、辅助检查：眼压：R：12.23mmhg L:12.23mmhg 西医鉴别诊断：本病发病时眼压不高，可与急性闭角型青光眼鉴别中医诊断：花翳白陷 阳虚寒凝证西医诊断：左眼角膜炎诊疗计划： 1、二级护理 2、普通饮食 3、普通视力、裂隙灯检查，眼底检查日一次双眼 4、完善各项入院检查,明确诊断5、予静点中药制剂活血通脉，用药详见医嘱。 6、中医治疗原则：温养散寒 活血通脉 滋阴清热 方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g 黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g 7、针灸理疗穴位贴敷： 主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里 配穴：肝俞 合谷为阳明经多气多血之原穴，有通调气血、清热、解毒、镇痛的作用。睛 明、攒竹为膀胱经之穴，肾与膀胱相表里，本病由于肾阴亏损，以致心，肝 火上炎。故以此滋阴清热。又因睛明主一切目疾，攒竹主目赤痛，因此有清 热止痛作用。风池为胆经之穴，肝与胆相表里 8、调摄护理、起居宜忌 9、密切观察病人病情变化。 住院医师：2012年11月24日 09:30 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：患者，男性，72岁 以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。既往食道切除手术6年 角膜炎，虹膜炎1年四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点入院诊断：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎根据患者的病史和查房结果，主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：治疗以温养散寒 活血通脉 滋阴清热为原则，投滋阴清热汤剂口服，静点中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌 主治医师：2011年11月25日 09：00 患者入院第三天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),溃疡面略平复，前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。 住院医师：岩2012年11月26日 13:00患者辅助检查回报如下：血常规：白细胞：4.88x109/L，红细胞；4.89x1012/L，血小板：217.00x109/L，血红蛋白：144.00g/L，红细胞分布宽度：10.90%尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：阴性。肝炎系列：未见异常血糖检测：6.17mmol/L生化检查：甘油三酯2.52mmol/L 球蛋白：31.0g/L总胆红素：20.9umol/L 间接胆红素：15.90umol/L心电图示：窦性心律 正常心电图 住院医师：2012年11月27日 09:00 主任查房记录住院医师报告病史：患者，男性，72岁 以“左眼视力逐渐下降两年不伴眼胀眼痛”为主诉，于2012年11月23日11时10分由门诊/急诊以“花翳白陷”之诊断收入院，现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。既往病史：食道切除手术6年 角膜炎，虹膜炎1年四诊资料：神清语明,面色正常,呼吸调匀,发育正常,营养良好,形体适中,行动自如,步入病房，查体合作.全身一般检查良好.眼部检查:Vod:0.6 Vos:手动/眼前,双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。舌淡无苔,脉沉细.依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：花翳白陷（阳虚寒凝证）西医诊断：左眼角膜炎治疗以温养散寒 活血通脉 滋阴清热为原则，投滋阴清热汤剂口服，静点中药制剂活血通脉，配合眼针及穴位贴敷，嘱患者调摄护理、起居宜忌根据患者的病史和查房结果，主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、发病时眼压不高，及角膜改变故本病可与绿风内障相鉴别2、四诊合参，证属阳虚寒凝证，阳气不足，易受寒邪，寒袭厥阴，循经上犯于目，故辩证以黑睛翳陷，迁延不愈之眼症及四肢不温为要点3、治疗以温养散寒 活血通脉 滋阴清热为原则方药：金银花40g栀子10g羌活10g 防风10g郁金15g白花蛇舌草20g 黄芩10g牡丹皮10g白茅根25g 决明子15g菊花10g方加： 乌梢蛇15g全虫3g蜈蚣1条 4、针灸理疗穴位贴敷： 主穴：太阳、攒竹、百会、四白、完骨、风池、足三里 配穴：肝俞 主任医师：2011年11月29日 09：00 患者入院第七天，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿略轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面略平复KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗，继观病情变化。 住院医师： 2011年11月30日 09：00 主治医师查房 患者73岁，入院第八天，病史同前，未诉特珠不适，饮食正常，睡眠可，二便正常。舌淡无苔，脉沉细。眼部检查：Vod:0.6 Vos:手动/眼前 双眼位正，活动自如,双眼上下睑结膜略充血,左眼角膜水肿减轻，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面，溃疡面平复，基质层灰白色混浊 KP(-),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）双眼晶体混浊，右右眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+），左眼底窥不清，余未见明显异常。继续抗炎对症治疗巩固，继观病情变化。患者要求明日出院，嘱其出院后继续抗炎治疗，定期复查，病情变化随诊，必要时入院继续系统治疗。 主治医师：入 院 记 录姓名： 出生地：辽宁省性别：男现住址：辽宁省年龄：72岁单 位：无民族：汉族入院时间：2012-11-23 10:59婚况：已婚记录时间：2012-11-23 11:20职业：无病史陈述者：患者发病节气：立冬可靠程度：可靠主 诉：左眼红，磨，疼两天不伴眼眵现病史：患者两天无任何诱因左眼红，磨，疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊断为：左眼角膜炎。现为求系统治疗，门诊以“花翳白陷”收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。既往史：角膜炎虹膜炎1年 高血压1年，食道切除6年，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。 个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；吸烟、酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。 过敏史：无药物及食物过敏史。婚育史：20岁结婚，育3女，配偶高血压病10年，子女均体健 家族史：否认家族遗传性疾病病史。以上病史属实并对病史负责 患者或代理人签字：体 格 检 查体温：36.1脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压:130/80mmHg一般情况：神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如语声：明晰有力气息：平稳舌象：舌淡无苔气味：无特殊气味脉象：沉细皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜灰黄溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。口唇无发绀，舌淡无苔，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈 部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音纯,节律规整，心率64次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 心脏相对浊音界如下：右(cm)肋间左(cm)2.03.02.54.02.55.06.0 注:左锁中线与前正中线距离约 8 cm。 腹 部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音肛门及外生殖器: 患者拒绝肛门及外生殖器检查脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右眼左眼裸眼视力 0.6 手动/眼前矫正视力 矫正不应矫正不应眼压12.23mmhg 12.23mmhg肉轮眼睑无肿胀，闭合自如;眼睑无肿胀，闭合自如血轮两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;两眦皮肤无赤红,泪器挤压无分泌物,泪腺位置正常,无肿大;气轮结膜无充血，巩膜瓷白色,无压痛;结膜充血,巩膜瓷白色,无压痛;风轮角膜透明，表面光滑,角膜后KP无;左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm灰黄色溃疡面，KP（+）;水轮前房常深,房水清,Tyndall(-);虹膜纹理清晰,无后粘连,瞳孔常大,正圆，直径约3mm,光反应(+);晶体混浊，玻璃体混浊，机化无；前房常深，房水清，Tyndall(+);虹膜纹理清晰,四点位至九点位后粘连,瞳孔椭圆，直径约3mm,光反应(+);晶状体混浊,色淡黄,核度；玻璃体混浊，机化无；眼底眼底:二级双眼底视乳头边略欠清色略淡，C/D0.3 双眼底动脉细，静脉迂曲，黄斑中心凹反射（+）眼底:二级窥不清眼球运动眼球向各方向运动正常。眼球无突出。眼球向各方向运动正常。眼球无突出。辅助检查：血常规：白细胞：4.88x109/L，红细胞；4.89x1012/L，血小板：217x109/L，血红蛋白：144.00g/L。中性粒细胞百分比：54.40% 淋巴细胞百分比：37.20% 尿常规：尿糖：阴性，尿酮：阴性，尿蛋白：阴性，尿隐血：+-。生化检查：甘油三酯2.52mmol/L肝炎系列：未见异常血糖检测：5.33mmol/L肝功能：谷氨酰氨基转氨酶：23.0U/L，碱性磷酸酶：57.0U/L，丙氨酸氨基转移酶：24.0U/L球蛋白：31.0总胆红素：20.9间接胆红素：15.90%。肾功能：尿素氮：5.00mmol/L，肌酐：69.3mol/L,心电图示：窦性心律 正常心电图四诊摘要：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，舌淡无苔，脉沉细初步诊断：中医诊断：1.花翳白陷 阳虚寒凝证西医诊断：1.左眼角膜炎 住院医师：确定诊断：中医诊断：1.花翳白陷 阳虚寒凝证 西医诊断： 1.左眼角膜炎 确诊医师：确诊日期：2012年11月23日补充诊断：西医诊断： 血脂异常补充医师：补充日期：2012年11月26日姓名性别男年龄72岁民族汉族籍贯铁岭单位无职务无地址铁岭市铁岭县问诊主诉：左眼红，磨，疼两天不伴眼眵。患者两天无任何诱因左眼红，磨，疼，不伴有眼眵，未系统诊治。今日就诊于我院，诊断为：左眼角膜炎。现为求系统治疗，门诊以“花翳白陷”收入院。现症见：左眼碜涩疼痛，畏光流泪，视力下降，饮食正常，睡眠可，二便正常。既往史角膜炎虹膜炎1年 高血压1年，食道切除6年过敏史无药物及食物过敏史望诊神志清楚，形体适中，发育正常。舌淡无苔闻诊语言清楚，无特殊气味。切诊脉沉细。体格检查体温:36.1oC 脉搏:76次/分 呼吸:18次/分 血压:130/80mmhg左眼角膜水肿，4点位新生血管翳，两点位2mm*2mm溃疡面KP(+),前房常深，房水清,左瞳孔大3mm，椭圆，对光放射（+），虹膜6点位到9点位虹膜闭锁，右瞳孔大3mm，对光放射（+）左眼底窥不进理化检查血压130