呼吸系统疾病临床用药.ppt

1,呼吸系统疾病的临床用药,2,咳、痰、喘是呼吸系统疾病的主要症状，三者往往同时存在，互为因果。,痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。,支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。,咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。,常见症状,3,咳、痰、喘、炎是呼吸系统疾病的共同症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。治疗呼吸系统疾病的常用药物有平喘药、镇咳药、祛痰药、呼吸兴奋药和抗感染药。,4,常用药物：平喘药镇咳药祛痰药,第一节平喘药（antiasthmaticdrugs）,平喘药是用于缓解或消除支气管哮喘和其他呼吸系统疾患所致的喘息症状的药物。,哮喘是一种以气道炎症和气道高反应性为特征的疾病。继发于抗原过敏的慢性气道炎症。,6,哮喘发病机制示意图,炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,7,治疗哮喘应用扩张支气管的药物；应用抗炎药控制炎症和应用抗过敏药预防。,8,肾上腺素受体激动药,茶碱类,M胆碱受体阻断药,肾上腺皮质激素,肥大细胞膜稳定药,炎症介质抑制剂,支气管舒张药,抗炎药,平喘药：,一、支气管扩张药1、肾上腺素受体激动药：非选择性：肾上腺素、麻黄碱、异丙肾上腺素选择性：沙丁胺醇、特布他林、克伦特罗2、茶碱类：氨茶碱3、吸入性抗胆碱药（M胆碱受体阻断药）：异丙托溴铵二、抗炎、抗过敏平喘药1、肾上腺皮质激素：倍氯米松2、肥大细胞膜稳定药：色甘酸钠3、炎症介质抑制药：H1受体阻断药、抗白三烯药物,10,一、支气管扩张药,（一）肾上腺素受体激动药激动受体，松弛平滑肌；抑制肥大细胞、中性粒细胞释放炎症介质和过敏活性物质。肾上腺素adrenaline麻黄碱ephedrine异丙肾上腺素isoproterenol,11,肾上腺素adrenaline:a受体兴奋，作用快强，用于急性发作，心血管不良反应多见，不作为平喘的主要药物。麻黄碱ephedrine：作用缓慢持久，口服有效，用于轻症，易致失眠。异丙肾上腺素isoproterenol：12受体均激动。吸入给药，用于急性发作。不良反应心率加快、心悸、肌震颤、耐受性。被选择性2受体激动药取代。,12,2受体激动药,对1受体亲和力低，口服或吸入常规剂量很少产生心血管反应。沙丁胺醇salbutamol中效制剂舒喘灵特布他林terbutaline中效制剂克仑特罗clenbuterol中效制剂福莫特罗formoterol长效制剂沙美特罗salmeterol长效制剂班布特罗bambuterol是特布他林的前体药，在体内经胆碱酯酶水解释出特布他林后发挥作用。长效。,13,沙丁胺醇salbutamol，舒喘灵,体内过程：口服吸收，生物利用度65%-84%，达峰时间1-3h，30min起效，作用维持4-6h。气雾吸入5min起效，作用维持3-4h。近年有缓、控释剂型使作用时间延长，预防夜间突然发作。药理作用：支气管平滑肌的2受体有高度选择性，作用比异丙肾上腺素更持久，对心脏的兴奋作用仅为它的1/10。临床应用：1、气雾吸入控制哮喘发作。2、口服频发性或慢性哮喘症状控制和预防。,14,不良反应与注意事项心脏反应：大剂量时出现，尤其原有心律失常者；窦性心动过速，甲亢患者慎用。肌肉震颤：激动骨骼肌慢收缩纤维的2受体。气雾吸入较全身给药发生率低，好发于面部四肢，随着用药时间的延长逐渐减轻或消失；代谢紊乱：增加肌糖原分解，糖尿病者注意。兴奋骨骼肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，使K+进入细胞内引起血钾降低，与糖皮质激素合用易引起。耐受性：长期应用疗效降低，停药1-2周后可恢复敏感性。,15,（二）茶碱类,茶碱（theophylline）能松弛平滑肌，兴奋心肌、中枢，利尿。作用机制抑制磷酸二酯酶（PDE），阻断腺苷受体，增加内源性儿茶酚胺的释放，干扰气道平滑肌的钙离子转运，有免疫调节与抗炎作用。增加膈肌收缩力，有利于慢阻肺的治疗，促进纤毛运动，加速粘膜纤毛的清除速度。,16,临床应用1.支气管哮喘2.慢性阻塞性肺气肿3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征不良反应安全范围较窄，一般有上腹疼痛、恶心、呕吐、失眠，震颤；剂量过大可引起心律失常、低血压、低血钾、血糖升高、代谢性酸中毒。氨茶碱aminophylline胆茶碱cholinophylline二羟丙茶碱diprophylline,17,（三）抗胆碱药（M受体阻断药）M3受体存在于气道平滑肌、气道粘膜下腺体和血管内皮细胞，该受体激动引起气管收缩，腺体分泌增加，血管扩张。异丙托溴铵（ipratropiumbromide）对M受体无选择性，对支气管平滑肌具有较高的选择性，吸入吸收极少，在局部发挥扩张气管作用。泰乌托品（tiotropium）新的长效M1、M3阻断药，作用较强，持效24h，不良反应少。,二、抗炎性平喘药,通过抑制气道炎症反应，可以达到长期防止哮喘发作，已成为平喘药中的一线药物。（一）糖皮质激素glucocorticoids，GCs其作用与GCs的抗炎、抗过敏、免疫抑制等作用有关，是最有效的抗炎平喘药。吸入后在局部发挥作用，减少不良反应。,常用的吸入GCs：倍氯米松beclomethasone布地奈德budesonide奈多罗米钠nedocromilsodium倍氯米松beclomethasone：作用机制：1）抑制多种参与哮喘发病的炎症及免疫细胞2）抑制细胞因子和炎症介质的产生3）抑制气道高反应性4）增强支气管对儿茶酚胺的敏感性,20,（二）肥大细胞膜稳定药色甘酸钠,作用无松弛气管平滑肌作用，也无抗过敏介质和抗炎的作用。可稳定肥大细胞膜，抑制抗原激发诱导的速发反应和迟发反应，可预防速发型和迟发型哮喘。机制：稳定肥大细胞膜，减少Ca2+向细胞内转运，抑制抗原抗体结合所致肥大细胞脱颗粒和释放过敏介质；,抑制气道感觉神经末梢功能，防止刺激引起的气管痉挛；抑制非特异性支气管高反应性。应用预防哮喘发作奈多罗米钠同色甘酸钠，作用强。,22,（三）炎性介质抑制药H1受体阻断药酮替酚ketotifen阻断H1受体作用，并能预防和逆转2受体的下调，加强2激动药的作用。抗白三烯药物扎鲁司特钠孟鲁司特与糖皮质激素合用协同抗炎,23,咳嗽反射弧包括4个环节：（1）呼吸道神经末梢感受器；（2）传入神经；（3）延髓咳嗽中枢；（4）传出神经。,第二节镇咳药(antitussives),24,物理化学刺激,感受器（刺激感受器、牵张感受器等）,传入神经（迷走、喉上神经）,咳嗽中枢（延髓）,传出神经（迷走、喉返、膈神经）,效应器（声门、呼气肌）,咳嗽反射,咳嗽反射示意图,25,代表药可待因(codeine)右美沙芬(dextromethorphan)喷托维林（pentoxyverine咳必清）苯丙哌林(benproperine)作用机制抑制延髓的咳嗽中枢,中枢性镇咳药,26,代表药苯佐那酯(benzonatate,退嗽露)苯丙哌林(benproperine)作用机理抑制咳嗽反射弧中的感受器和传入神经末梢,外周性镇咳药,27,常用镇咳药比较表,28,祛痰药能使痰液变稀、粘稠度降低，易于咳出。按其作用机制分为恶心性祛痰药刺激性祛痰药粘痰溶解药,第三节祛痰药,29,作用机制刺激胃粘膜感受器，通过胃肺迷走神经反射，引起支气管腺体分泌增加。代表药氯化铵(ammoniumchloride),恶心性祛痰药,30,溴己新（bromhexine必嗽平）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine痰易净）,粘痰溶解药,31,祛痰药作用比较表,32,呼吸兴奋药,呼吸兴奋药直接或间接延髓呼吸中枢，用于防止或治疗肺泡低通气的药物。用药后可以提高动脉血中氧分压和降低CO2分压，改善呼吸功能。对急性呼吸衰竭的治疗是有限的；但慢性呼吸衰竭的长期治疗，应用呼吸兴奋药有一定的价值。,33,尼可刹米（可拉明）,直接延髓兴奋呼吸中枢和通过刺激颈动脉球化学感受器反射地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。静脉注射作用最明显。安全度较