早产儿管理指南【中华医学会】

早产儿管理指南,中华儿科杂志编辑委员会,早产儿是指出生时胎龄37周的新生儿其中出生体重1500g者为极低出生体重儿(VLBW),1000g为超低出生体重儿(ELBW)。在早产儿中,胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。,一、出生前和出生时处理,1了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。,一、出生前和出生时处理,2积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。,二、保暖,三、呼吸管理,1一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。CPAP压力以46cmH2O为宜,吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至6070mmHg(1mmHg=01133kPa)、PaO2下降(160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断。对合并心功能不全的PDA应给予治疗。1限制液体量:一般每天80100(ml/kg)。,四、动脉导管开放(PDA)的治疗,2消炎痛:日龄07d者首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔1224h,大于7d者三次剂量均为0.2mg/kg。一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7d者疗效较好。消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等。,四、动脉导管开放(PDA)的治疗,3布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬。首剂10mg/kg,第2、3剂每次5mg/kg,每剂间隔时间24h,一般静脉滴注,也可口服。布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。4手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎。,五、早产儿脑损伤的防治,1颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK11mg静脉滴注,给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加118mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015l/kg。,十二、早产儿黄疸的治疗,1早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4)。,十二、早产儿黄疸的治疗,十二、早产儿黄疸的治疗,2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括,尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,由于早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高,加强ROP的早期诊断及防治,降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3个方面。,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,1积极预防:要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95%,避免血氧分压波动过大。,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,2早期诊断:ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象:出生体重2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5),随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,十三、早产儿视网膜病(ROP)的防治,3.早期治疗:、期为早期ROP,以密切观察为主,期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72h内行激光治疗。,十四、听力筛查,早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在NICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3d、30d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。,十五、积极护理,对早产儿需进行特别护理,专人负责,应特别注意下列情况:1环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。2减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。,十五、积极护理,3消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。4仔细观察:每小时记录1次病情变化。5严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。,十六、出