中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)

中国急性肺栓塞诊断和治疗指南(2015)中华医学会心血管病分会肺血管科急性肺栓塞是中国常见的心血管疾病1，也是西方国家常见的三种致命心血管疾病之一，如美国2。肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起的肺循环障碍的临床和病理生理学综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的肺血栓栓塞症类型，是指由静脉系统或右心血栓形成引起的肺动脉闭塞或其分支引起的疾病。肺循环和呼吸功能障碍是其主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，常被称为肺栓塞。深静脉血栓形成是PTE血栓形成的主要来源。深静脉血栓通常发生在下肢深静脉或骨盆，脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支。PTE通常是深静脉血栓的并发症。因为PTE和DVT在发病机制上是相互关联的，并且是同一疾病过程中两个不同阶段的临床表现，所以它们统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。本指南中的相关建议主要针对血栓性肺栓塞。非血栓性肺栓塞的发生率较低，临床证据有限，因此暂时不会提出相关建议。近年来，对肺栓塞的认识不断提高，但在临床实践中仍存在一些问题，如误诊、漏诊或诊断不及时、溶栓和抗凝治疗不规范等。2010年，中华医学会心血管病学分会肺血管部专家组和中华医学会心血管内科分会专家组共同编制了中国急性肺血栓栓塞症诊疗专家共识3号，为规范我国急性肺栓塞的诊疗流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞的诊疗水平发挥了重要作用。在接下来的五年中，肺血管疾病领域发展迅速，尤其是在肺栓塞患者的诊断、评估和治疗方面。大量临床试验结果的公布提供了新的循证医学证据，过去的指南已经不能满足临床医生的需要。为此，中华医学会心血管疾病学分会肺血管组专家组在2010年专家共识的基础上，对新出现的临床证据体系进行了研究和判断，并参照最新国际急性肺栓塞诊疗指南4号进行了认真研究和讨论，制定了本指南。与2010年中国专家达成的共识相比，本指南在易感因素、风险分层、诊断和治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等方面进行了更新。并为妊娠和肿瘤患者的肺栓塞治疗提供正式建议。目的是为肺栓塞的诊断和治疗提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策。然而，在临床实践中，当面对每一个特定的患者时，应根据个体化原则制定诊断和治疗措施。为了便于读者理解诊断和治疗措施的价值或意义，并权衡多种因素的利弊，本指南中对推荐类别的描述仍沿用世界上常用的方式：第一类：指那些被证明和/或一致认可的有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。第二类：指有有用/有效证据但仍有矛盾或观点不同的手术或治疗。a类：相关证据/意见倾向于有用/有效，并且这些操作或处理的应用是合理的。b类：相关证据/意见不能完全证明是有用/有效的，可考虑应用。第三类：指已被确认和/或一致认为无用和/或无效的操作或治疗，在某些情况下可能有害，不推荐使用。证据来源的水平表示如下：证据肺栓塞可以是无症状的，有时只能通过意外发现进行诊断，甚至猝死是一些肺栓塞患者的第一表现，因此很难获得准确的肺栓塞流行病学数据。根据流行病学模型估计，6，2004年，欧盟6个国家中与体育相关的死亡人数超过317，000人，总人口为4.544亿。其中，突发致死性肺栓塞占34%，其中59%在死亡前无法确诊，只有7%的早死病例在死亡前得到确诊。体育锻炼的发生风险与年龄的增长有关。对于40岁以上的人来说，体育课每10岁增加两次。我国的肺栓塞预防项目从1997年到2008年在全国60多家三级医院对肺栓塞患者进行了登记研究。在16，792，182名住院患者中，共有18，206名被诊断为肺栓塞，发病率为0.1%7。第二，诱发因素VTE的脆弱因素包括患者自身因素(主要是永久性因素)和环境因素(主要是暂时性因素)。6周至3个月内的暂时性或可逆性风险因素(如手术、创伤、制动、怀孕、口服避孕药或激素替代疗法)可诱发VTE，但在没有任何已知风险因素的情况下也可发生肺栓塞。严重创伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤是VTE的强诱发因素。肿瘤、怀孕、口服避孕药、激素替代疗法和中心静脉导管插入术也是VTE公认的危险因素。随着研究的深入，发现了新的易感因素：VTE作为心血管疾病的一部分，与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病；住院的心肌梗死或心力衰竭、心房颤动和心房扑动患者的VTE风险在3个月内显著增加。体外受精进一步增加了妊娠相关VTE的风险，尤其是在妊娠的前3个月。感染是VTE住院期间常见的诱发因素。输血和促红细胞生成素也会增加VTE风险。常见的诱发因素见表14。表1静脉血栓栓塞的危险因素强诱发因素(OR 10)下肢骨折3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节成形术严重创伤心肌梗塞发生在三月份前VTE脊髓损伤中度风险因素(OR 2-9)关节镜膝关节手术自身免疫病输血中心静脉导管插入术化学疗法慢性心力衰竭或呼吸衰竭促红细胞生成素的应用激素取代疗法体外受精感染(尤其是呼吸道、泌尿系统或艾滋病毒感染)炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药中风瘫痪产后的浅表静脉血栓形成遗传性血栓倾向易感因素较弱(OR 2)卧床3天糖尿病高血压久坐不动(如长途公共汽车或飞机旅行)年龄增长腹腔镜手术(如腹腔镜胆囊切除术)肥胖怀孕静脉曲张注：OR=比值比，相对风险第三，疾病的自然过程肺栓塞/VTE患者30天时全因死亡率为9%-11%，3个月时全因死亡率为8.6%-17%，8，9。VTE有复发的危险。VTE早期复发的累积率在2周时为2.0%，3个月时为6.4%，6个月时为8%，10，11。复发率在前2周最高，然后逐渐下降。肿瘤和抗凝剂在活跃期未能迅速达到标准是复发风险增加的独立预测因子11，12。VTE晚期复发的累积率(6个月后，主要是在停止抗凝治疗后)在1年时达到13%，5年时达到23%，10年时达到30%，11。有VTE复发病史的患者更容易复发。没有明显诱因的VTE比有暂时危险因素的VTE更容易复发。当D二聚体水平在抗凝治疗期间或停药后升高时，复发的风险增加。四.病理生理学急性肺栓塞导致肺动脉腔阻塞，血流减少或中断，导致不同程度的血液动力学和气体交换障碍。轻度病例几乎没有症状。重症患者肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是肺栓塞死亡的主要原因。1.血流动力学改变：肺动脉高压可增加肺循环阻力和肺动脉压。当肺血管床面积减少25% 30%时，平均肺动脉压略有增加；当肺血管床面积减少30% 40%时，平均肺动脉压可达30毫米汞柱以上，平均右心室压可增加。当肺血管床面积减少40% 50%时，平均肺动脉压可达40毫米汞柱，右心室充盈压增加，心脏指数下降。当肺血管床面积减少50% 70%时，可发生持续性肺动脉高压。肺血管床面积减少 85%可导致猝死。当肺栓塞发生时，血栓素A2和其他物质被释放，这可以诱导血管收缩。解剖阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加和动脉顺应性降低。2.右心室功能：肺血管阻力的突然增加导致右心室压力和容积增加，右心室扩大，壁张力增加，肌纤维拉伸，通过弗兰克-斯塔林机制影响右心室收缩力，延长右心室收缩时间；神经体液的激活导致可变的力和时变的刺激。该补偿机制和体循环血管收缩一起增加肺动脉压力以增加阻塞肺血管床的血流，从而暂时稳定体循环血压。然而，立即补偿的程度是有限的，并且未适应的薄壁右心室不能产生超过40毫微克的压力来抵抗平均肺动脉压力，从而导致右心室功能障碍。右心室壁张力增加导致右冠状动脉供血相对不足，右心室心肌耗氧量增加，从而导致心肌缺血，进一步加重右心室功能不全。3.心室间相互作用：右心室收缩时间延长，左心室舒张早期室间隔向左突出，右束支传导阻滞可加重心室不同步性，导致左心室舒张早期充盈损伤。此外，右心室功能不全导致左心回流量和心输出量减少，导致全身性低血压和血液动力学不稳定。4.呼吸功能：肺栓塞的呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。心输出量的减少导致混合静脉血氧饱和度的降低。此外，阻塞和未阻塞血管的毛细血管床中的通气/血流比率失衡，导致低氧血症。由于右心房和左心房之间的反向压差，1/3的患者可以通过超声检测到通过卵圆孔的左右分流，导致严重的低氧血症，并增加异常栓塞和中风的风险。V.临床表现肺栓塞缺乏特定的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，容易漏诊。1.症状：肺栓塞的症状缺乏特异性，症状取决于栓子的大小和数量、栓子的位置以及患者是否患有心脏、肺和其他器官的潜在疾病。大多数患者因呼吸困难、胸痛、晕厥先兆、晕厥和/或咯血而被怀疑为肺栓塞。胸痛是肺栓塞的常见症状，主要由远端肺栓塞引起的胸膜刺激引起。中枢性肺栓塞性胸痛的特征是典型的心绞痛，主要由右心室缺血引起，应与急性冠状动脉综合征或主动脉夹层区分开来。呼吸困难在中央型肺栓塞中是急性和严重的，而在小的周围型肺栓塞中通常是轻度和短暂的。对于患有心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难的加重可能是肺栓塞的唯一症状。咯血，表明肺部梗塞，通常发生在肺部梗塞后24小时内，几天内呈鲜红色或暗红色。晕厥并不常见，但无论是否存在血流动力学障碍，它都可能发生，有时它是急性肺栓塞的唯一或第一症状。肺栓塞也可以是完全无症状的，但它只能在其他疾病的诊断或尸检过程中偶然发现。2.体征：主要是呼吸和循环系统体征，尤其是呼吸频率增加(超过20次/分钟)、心率增加(超过90次/分钟)、血压下降和紫绀。低血压和休克很少见，但非常重要，通常表明中枢性肺栓塞和/或血液动力学储备严重减少。颈静脉充盈或异常搏动表明右心室负荷增加。当发现一条大腿或小腿的外周直径比另一条腿或下肢静脉曲张大1厘米以上时，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征包括肺部湿罗音和喘息听诊、胸腔积液等。第二心音的过动或分裂可发生在肺动脉瓣区，在三尖瓣区可听到收缩期杂音。急性肺栓塞加重急性右心负荷，并可能出现右心衰竭的体征，如肝脏肿大、肝颈静脉回流和下肢水肿。对1880例肺栓塞患者的临床表现进行分析。上述症状和体征出现的频率为：呼吸困难(50%)、胸膜胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体疼痛(6%)、单侧肢体肿胀(24%)。六.实验室检查1.动脉血气分析：血气分析的检测指标无特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧梯度峰(A-a)O2升高和呼吸性碱中毒，但高达40%的患者动脉氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉氧梯度正常。测量应基于患者卧位、无氧吸入和首次动脉血气分析的测量值。2.血浆D二聚体：在急性血栓形成过程中，凝血和纤维蛋白溶解同时被激活，从而导致血浆D二聚体水平升高。D二聚体试验的阴性预测值很高。正常的D二聚体水平通常可以排除急性肺栓塞或深静脉血栓。纤维蛋白也在许多其他情况下产生，如肿瘤、炎症、出血、创伤、手术等。所以D二聚体水平上升的阳性预测值很低。因此，血浆D-二聚体测定的主要价值是排除急性肺栓塞，尤其是低级别疑似患者，而对肺栓塞的诊断无帮助。检测D二聚体的方法有很多。定量酶联免疫吸附法或酶联免疫吸附法的诊断灵敏度在95%以上，是一种高灵敏度的检测方法。定量乳胶试验和全血凝集试验的诊断灵敏度为95%，为中等灵敏度试验。建议采用高灵敏度检测方法检测疑似门诊/急诊肺栓塞患者的血浆D-二聚体。对于低可疑急性肺栓塞患者，如果用高敏或中敏方法检测的D二聚体水平正常，可排除肺栓塞。对于中度疑似急性肺栓塞患者，阴性D二聚体仍需进一步检查。高度怀疑急性肺栓塞的患者不主张进行D-二聚体检测，因为无论检测方法和血浆D-二聚体检测结果如何，这类患者都不能排除肺栓塞，必须通过CT肺动脉造影等进行评估。D二聚体的特异性随着年龄的增长而降低，对于80岁以上的患者降低到约10%，14。建议用年龄校正临界值来提高老年患者D二聚体的评价值。年龄校正的临界值(50岁以上为10微克/升)将特异性从34%-46%提高到97%以上，同时保持敏感性15。使用年龄校正的D二聚体阈值代替以前的标准500g/L阈值，排除PE的可能性从6.4%上升到29.7%，没有其他假阴性结果16。3.心电图：急性肺栓塞心电图无特异性。表现为心前区导联V1-V4和肢体导联二、三、五导联ST段压低和T波倒置，V1为QR型，SQT(即I导联S波加深，Q/q波和III导联T波倒置)，不完全或完全右束支传导阻滞。上述变化是由急性肺动脉闭塞、肺动脉高压、右心室负荷增加和右心室扩张引起的，且大多见于重度肺栓塞患者。轻度症状只能表现为窦性心动过速，约40%的患者出现这种症状。房性心律失常，尤其是心房颤动，也更为常见。4.超声心动图：它在提示诊断、预后评估等心血管疾病中具有重要价值。超声心动图可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象是发现近端肺动脉或右心腔有血栓。如果患者的临床表现被怀疑为肺栓塞，可以明确诊断，但阳性率低。间接征象主要是右心室负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度减小、右心室和/或右心房增大、三尖瓣反流速度增加、左心室间隔运动异