剖宫产手术的专家共识

专家协议(2014)宿迁市钟宇医院妇产科工作学习教材、宿迁市钟宇医院，近几年来，剖腹产对降低难产、妊娠并发症和并发症、产妇和儿童的死亡率和发病率起到了重要作用。随着围产期医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改善，剖宫产术的安全性继续提高，但同时，世界各国的剖宫产率也在提高。我国的剖腹产率从20世纪60年代的大约5%增长到90年代初的20%。在过去的20年里一直在增长。据文献报道，国内大部分医院的剖腹产率在40%到60%之间，个别医院的剖腹产率高达70%以上。剖宫产率的增加可能导致产妇并发症和死亡率的增加。在世界剖腹产率调查报告中，WHO表示，阴道助产师和剖腹产孕妇的严重并发症和死亡危险明显高于阴道自然分娩的孕妇。为了规范剖宫产手术，进一步完善剖宫产手术指征、术前准备、手术程序及术后管理等，参考英国、美国等国家的剖宫产临床指南，结合我国的现状，对我国剖宫产手术提出了专家共识。第一，剖宫产指征，剖腹产指征是不能阴道分娩或阴道分娩不合适的病理或生理状态。1.胎儿窘迫：意味着怀孕后期因并发症或并发症引起的急性、慢性胎儿窘迫及分娩中的急性胎儿窘迫短时间内不能进行阴道分娩。2.不叫两辆。绝对不叫两对，也不叫对方两对。不能说是充分的质量试产失败者。3.疤痕子宫：剖宫产2次以上后再妊娠者；过去的子宫肌瘤切除术贯穿子宫。4 .胎儿异常：胎儿水平位置、出生足月单胎臀位(估计胎儿出生质量3500g)和足部暴露。5.胎盘前兆和血管：胎盘部分或完全覆盖子宫颈的口腔和前血管。双胎或多胎妊娠：第一胎非头；复杂的双胎妊娠；连体婴儿或胎位以上的多胎妊娠需要剖腹手术。7.脐带脱垂：胎儿有存活的可能性，不能快速进行阴道分娩。要通过紧急剖腹产尽快挽救胎儿。8.胎盘早剥：有胎儿的生存可能性。应监测胎儿心率，尽快实施紧急剖腹产，分娩胎儿。还要进行严重胎盘早剥、胎儿死亡、紧急剖腹产手术。9.孕妇有心脏疾病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫前期、急性妊娠脂肪肝、血小板减少和重度妊娠肝内胆汁淤积症等严重并发症，无法忍受阴道分娩者。10.妊娠巨因：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量4250g。11 .孕妇要求的剖腹生产：美国妇产科医生协会(ACOG)把孕妇要求的剖腹产(cesareanderlivelionmaternamequest，CDMR)定义为足月单胎，是孕妇要求的剖腹产，没有医学杂志。(1)孕妇个人不应是剖腹产的征兆，如果有其他特殊原因，应进行讨论并详细记录。(。(2)孕妇在不知道病情的情况下要求剖腹生产时，要详细说明和记录剖腹生产对阴道分娩的整体优缺点和危险性。(3)孕妇因害怕阴道分娩的疼痛而要求剖腹产时，应提供心理咨询，以帮助缓解恐惧；在分娩过程中，应用分娩镇痛法，减少孕妇的分娩疼痛，缩短劳动过程。(4)临床医生有权拒绝没有明显迹象的剖腹产分娩要求，但孕妇的要求应受到尊重，并对改选提出建议。第9，11页。孕妇要求的剖腹产：美国妇产科医生协会(ACOG)定义，孕妇要求的剖腹产(cesareandeliryonmaternamequest，CDMR)是足月单胎，是孕妇要求的剖腹产，没有医疗迹象。(1)只有孕妇不应是个人剖腹产的征兆，如果有其他特殊原因，应进行讨论并详细记录。(2)孕妇在不知道病情的情况下要求剖腹产的时候，要详细说明和记录剖腹产引起的分娩对阴道分娩的整体优缺点和危险性。，(3)孕妇因害怕阴道分娩的疼痛而要求剖腹手术时，应提供有助于缓解恐惧的心理咨询；在分娩过程中，应用分娩镇痛法，减少孕妇的分娩疼痛，缩短劳动过程。(4)临床医生有权拒绝没有明显迹象的剖宫产要求，但孕妇的要求应受到尊重，还应提供重新选择的建议。12 .酸度畸形：高质量完全膈，人工阴道成形术后等。13.外阴疾病：外阴或阴道发生严重静脉曲张的情况。14.生殖严重的感染性疾病：严重淋病、尖锐湿疣等。15.怀孕期间的肿瘤：怀孕期间的宫颈癌、巨大的子宫肌瘤、子宫肌瘤等。第二，选择剖腹产手术时机，选择剖腹产手术时机至关重要。是影响产妇和儿童预后的重要因素。1.剖腹产：在有剖腹产迹象、孕妇和胎儿状况良好、有计划、有准备的前提下，在分娩前预定的选择手术。怀孕39周前的剖腹产手术会给新生儿造成呼吸道感染并发症的危险很高，除双胎或多胎妊娠及胎盘先兆外，选择剖腹产最好不要在怀孕39周前进行。2 .紧急剖腹产手术：在危及产妇和儿童生命的紧急情况下，进行剖腹产手术。必须在最短的时间内完成分娩。需要妇产科、新生儿及麻醉科医护人员的沟通和合作。第三，剖宫产术前准备(a)，术前谈话内容应结合孕妇和家庭的文化背景、教育水平及分娩方式的选择意向。妇产科医生应充分告知孕妇和家属手术中及术后可能发生的副作用，对CDMR应做更好的说明。1.剖宫产术的使用和必要性：详细说明孕妇和家属的状况，说明窒息分娩的危险性，通过剖腹产终止妊娠的必要性得到孕妇及其家属的同意。2 .剖宫产前、术前及术后产妇和儿童可能发生的并发症：(1)手术对母体的影响：术后切口继续感到不适；切口感染、裂开、脂肪液化、皮下血肿、切口延迟等；产后出血、休克、DIC；子宫切除术；羊水栓塞；术后血栓栓塞；输尿管、膀胱等周围器官损伤；产妇死亡；重度子痫前期孕妇可能会发生手术中、术后子痫前期、心脏和肾脏功能不全等并发症，而患有心脏病的孕妇可能会在手术中发生心脏病。(2)手术对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖症，败血症，新生儿住院超过Sd的危险增加。新生儿分娩，(3)剖宫产对再次妊娠和分娩的影响：再次妊娠期间剖宫产手术的可能性增加；妊娠或分娩期间子宫破裂的危险；再次怀孕时有胎盘粘连或胎盘植入的危险。孕期子宫瘢痕部位妊娠危险。(4)长期并发症：子宫内膜异位和子宫憩室等。3 .签署知情同意书：夫妻，负责医师签名。(b)术前准备，1 .术前检查项目应如下。(1)血、尿日常、血型；(2)凝血功能；(3)传染病鉴定(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等)；(4)心电图检查；(5)生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖)；(6)产前超声检查；(7)其他，根据疾病的需要。2 .适当的时候准备皮肤：手术前一天刮了腹部汗和阴部的毛。防止皮肤损伤，发现皮肤感染、痤疮等，要仔细准备皮肤。3.留置导尿管：由无菌导管插入维持导管。通常是福利双腔气囊导管。4.血液准备：在手术前一天采集患者的血液，进行交叉检查，通过血库准备适量的血液，在手术中应用。胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘、多胎妊娠等，手术中出血1000ml以上的人，应在血源充足的医疗机构实施。5 .预防感染：抗菌药物的使用符合卫生部抗菌药物使用标准。剖宫产(类切口)用抗菌药物作为预防药，减少术后切口感染的发生。6.术前评估：对重度孕妇进行充分的术前评估，术前讨论和记录，麻醉方法和手术方法的确定，例如，有严重骨盆感染的孕妇是否需要进行腹腔剖腹产等。4.麻醉方式的选择和注意事项要根据孕妇和胎儿的状态、医疗机构的条件、麻醉技术来决定。剖宫产麻醉包括脊髓腔麻醉(蛛网膜下腔麻醉硬膜外阻滞，或连续硬膜外阻滞)。全身麻醉；局部浸润麻醉等。1 .与孕妇及家属的麻醉前对话：介绍麻醉的需要、麻醉方法及可能的并发症，并签署麻醉信息的同意书。禁食数：麻醉6-8h禁食数。3.麻醉前生命体征监测：孕妇呼吸、血压、脉搏、胎儿心率监测等。5、子宫下段剖宫产术的重要阶段，1 .腹壁切口的选择：(1)腹壁横切口：纵向切口术后产妇切口的不适发生率低于纵裂，外观更美观。腹壁横切口包括乔尔科恩切口。切口位于双侧前髂棘连接处约3厘米，切口是直线。缺点是位置高，形状不太漂亮。 pfanninstiel切口。切口位于耻骨联合的两个上指(3厘米)或下腹部皮肤褶皱水平，切口呈浅弧形，弯曲到两个髂骨前端。低切口部位美观，切口张力小，术后反应轻微，伤口容易愈合。(2)腹壁纵切口：位于肚脐水平之间的腹部白线，长度约为10-300 px。骨盆暴露好，掌握和操作容易，手术时间短的优点。其缺点是术后疼痛程度严重，切口愈合时间长，外观不足。2 .膀胱治疗：一般不建议在子宫下部形成良好的时候切除膀胱腹膜反转，把膀胱推开；除非子宫下半部不良，或膀胱和子宫下半部粘连者。3.子宫切口的选择：进一步选择位于子宫下半部的横切口，长度约为250px。如果子宫下部形成良好，最好用钝性分离打开子宫，这样可以减少出血和产后出血的发生率。胎盘植入或胎盘植入孕妇避免胎盘附着部位，适当时选择切口位置。4。钳子的应用：在胎儿头部难以传递的时候，可以考虑应用钳子语法。5.催产素的应用：胎儿分娩后，催产素1020U将子宫肌壁注射和/或催产素10U静脉注入500毫升结晶液。能有效促进子宫收缩，减少产后出血。6.胎盘转移方法：与徒手摘除胎盘相反，最好持续拉出胎盘，减少出血量和子宫内膜炎的危险。除非活动性出血更明显，或5毫米后仍有剥离的痕迹，否则在胎儿分娩后立即徒手脱胎，是不可取的。分娩后胎盘，请仔细检查膜是否完整。7 .缝合子宫切口：单层缝合子宫方法的安全性和效果尚不明确。目前，建议子宫切口采用双连续缝合。注意缝合子宫切口的两边角，缝合要从切口侧面角开始0.5 1.0cm第一层全层连续缝合，第二层连续或间断床垫缝合内置切口；注意针距、缝缝缝间距离和缝合松度。8 .腹壁缝合：(1)清洁腹腔，检查是否有活动性出血，清点纱布和器械。(2)适当时缝合脏层和壁腹膜。(3)筋膜组织的连续或间断缝合。(4)适当时缝合皮下组织。(5)间歇性或持续皮肤缝合皮肤。9.新生儿治疗：肚脐折断、保温、呼吸道清洁等日常处理。6、剖宫产后护理，1 .术后定期监测项目：(1)生物信号监测：术后2小时内，每30分钟监测心率、呼吸频率和血压，然后每小时监测1次，直到孕妇稳定。如果生命体征不稳定，应增加监测次数和时间。使用硬膜外镇痛泵的产妇在停药后，2小时内要监视1次呼吸频率、镇静效果、疼痛分数。(2)子宫收缩和出血：手术后15分钟，30分钟，60分钟，90分钟，120分钟应监测子宫收缩和阴道出血量，如果出血较多，应增加监测次数，必要时应监测血液检查、尿液日常、凝血功能以及肝肾功能，直到出血稳定。2 .预防血栓：预防下肢深静脉血栓必须重视，并建议采取预防措施，因为剖宫产后产妇下肢深静脉血栓的危险会增加。建议提前浸出，根据产妇是否有血栓的危险，可以个别化穿弹力袜和预防间断性膨胀机、补充水分、低分子肝素皮下注射等措施。3 .入水时：产妇入水时根据麻醉方式适当准备食物。4.导管拔除时机：剖宫产后第二天适当的时候切除留置导尿管。5.术后切口疼痛管理：使用含有阿片类止痛药的镇痛泵，可以缓解剖宫产后切口疼痛。6 .术后缩宫素的应用：收缩的日常术后应用。7.血液，尿检：常规血液检查，适当时尿检。8.出院标准：(1)一般情况良