危重患者镇静镇痛管理

危重患者镇静与镇痛的管理,重症医学科：朱海霞,对未来命运的担忧,自身严重疾病的影响,环境因素,隐匿性疼痛,重症患者处于强烈的应激环境中,交感神经兴奋神经、内分泌、免疫系统的变化炎性反应,焦虑烦躁的后果,应激反应增强、高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗不配合增加患者自残发生率，意外拔管加剧病情、预后不良,如何让我们的患者舒适安全,主 要 内 容,镇痛与镇静的重要性镇静镇痛的概念及目的疼痛、镇静及谵妄评估镇痛、镇静药物使用镇痛镇静过程中的监测与护理,ICU病人焦虑、烦躁的原因,陌生的环境：由于ICU特殊的环境及治疗的需要，家属不能陪护，在患者入住期间缺乏与医务人员的沟通与交流，心理缺乏安全感。噪音：ICU内各种仪器比较多，会发出各种不同程度的声音，如各种仪器的报警声、医务人员的说话声、患者的呻吟声等。各种管道引起的疼痛：由于疾病的原因患者常带有气管插管、导尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流管等。患者常会因各种管道的刺激感而感到疼痛难忍。生活不能自理：术前、术后的患者因病情需要，限制其活动，甚至给予保护性约束，患者不习惯床上大小便，常由于害羞而出现焦虑。,ICU病人焦虑、烦躁的原因,疾病本身的因素：由疾病引起的疼痛也是情绪变化的重要因素，如术后切口的疼痛刺激或高血压出现的头痛等。疾病不确定感：是指缺乏确定与疾病有关的事物能力。ICU疾病不确定感主要来源于 1 .特殊的病房及复杂的治疗与护理；2.不确定疾病的症状；3.缺乏与疾病的诊治及严重程度相关的信息；4.难以预测疾病的过程和预后；5.医务人员沟通障碍。,焦虑、烦躁的后果,应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗引发意外拔管：如气管插管、各类引流管、深静脉置管、留置尿管、留置胃管等增加感染发生率,统计表明 离开ICU的病人当中有50%的患者对其在ICU的经历保留有痛苦 的记忆，70%以上的患者在ICU期间存在焦虑与烦躁。 No piace is more phobic than ICU 一 辈 子 打 死 也 不 去 I C U！,ICU患者需要镇静、镇痛吗？,使危重患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标。使用镇静药物保持患者安全的舒适是ICU治疗最基本的环节。 -美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 -ICU病人镇痛镇静治疗的指南,镇痛与镇静治疗的概念,镇痛与镇静治疗 是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。,镇静镇痛的基本目的,解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气更容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律,镇痛与镇静治疗的指征,疼痛焦虑躁动瞻妄睡眠障碍,镇 痛 镇 静 评 估,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。疼痛评估：语言评分法 视觉模拟法 面部表情评分法 术后疼痛评分法镇静躁动评分：Ramsay评分 RiKer镇静、躁动评分谵妄评估,疼痛评估-语言评分法,按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。,疼痛评估-视觉模拟法,用一条10cm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。,疼痛评估-面部表情评分法,疼痛评估-术后疼痛评分法,主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从0分到4分共分为5级,Ramsay镇静评分系统,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay镇静评分系统,应用最广，分级明确，易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。对于一般的ICU病人宜在3分；对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分；相反对于病情平稳的患者只需达到2分。 如果Ramsay评分5分超过6小时需停药，所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平。,Riker镇静、躁动评分,谵 妄 评 估,ICU精神错乱评估法精神状态突然改变或起伏不定注意力散漫思维无序意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为谵妄,镇 静 镇 痛 理 想 药 物,ICU理想镇静剂特征,治疗简单、 药供方便、价格低廉,作用迅速、持续时间可预测,有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用,药物在体内无积蓄，具有拮抗剂,对呼吸、循环、消化系统影响小,镇 痛 镇 静 药 物,镇静药物,1.苯二氮卓类：咪达唑仑、地西泮、劳拉西泮、2.丙泊酚3.2受体激动药：右美托咪定,镇痛药物,1.阿片类：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、纳诺酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多3.非兹体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚4.局麻药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因,地 西 泮,长效，能迅速进入中枢神经系统，23分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥； 肌肉注射吸收慢而不规则，20分钟起效0.51.5小时达高峰；静脉给药13分钟起效，15分钟达高峰，410天血药浓度达稳定。 使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔34小时加510mg。24小时总量以4050mg为限。 重复给药可产生蓄积,咪达唑仑（力月西）,特点：消除半衰期短1.52.5小时，生物利用度高达90%以上，适用于手术和ICU镇静;水溶性（局部注射无疼痛，极少产生静脉炎）；镇静、抗焦虑作用强，药效为安定的3倍，3090秒起效；口服、肌注吸收迅速完全，1015分钟起效，3045分钟达高峰；顺行性遗忘作用强，接触患者痛苦记忆；易与其他药物联合应用。副作用：年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制；用药后可能血压下降，脉搏增加。使用剂量： 1.负荷量 0.030.5mg/kg，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度 2.维持量 0.040.2 mg/kg.h 3.ICU常用量 先静注25mg，继之以0.5mg/（kg.h）静脉滴注维持使用禁忌：对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用,丙泊酚（异丙酚）,作用：具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用可抑制二氧化碳的通气反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可使用呼吸频率增加，呼吸抑制对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。,丙泊酚（异丙酚）,特点：迅速消除（半衰期3060分钟） 迅速分布（半衰期24分钟） 起效迅速（12分钟） 作用短暂（1015分钟） 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低、给药速度：静注13mg/kg.h维持，保持病人镇静。一般认为负荷量在1mg/kg，维持量在4mg/kg.h以下。 ICU镇静当作为正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚；一般主张小儿禁用异丙酚镇静。,吗 啡,阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 作用：1.对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强 2.在镇痛的同时有明显的镇静作用 3.抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡 4.可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用 5.兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力 6.可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降、脑血管扩张、颅内压增高,吗 啡,副作用：1.呼吸抑制 在低剂量的使用下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成 2.耐药、成瘾 3.低血压 吗啡会造成周边血管扩张 4.便秘 大多数的病患者皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经系统的排便反射，因而造成便秘 5.排尿困难 主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液储留 6.恶心、呕吐 7.皮肤发痒 吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用抗组胺的药物来缓解症状,吗 啡,用法用量持续给药 负荷量 0.030.2mg/kg 维持量13mg/kg间断用药 12小时重复 过量可导致急性中毒 成人中毒量为60mg，致死量为250mg,枸橼酸芬太尼注射液,镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的6080倍）。但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌替啶轻。 作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持3060分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。负荷量 13ug/kg维持量13ug/kg.h,瑞 芬 太 尼,瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用于肝肾功能不全病人给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉持续滴注给药速度： 1.成人按0.51ug/kg.h的输注速率持续静滴。 2.先给予0.51ug/kg的初始剂量静推（时间应大于60秒），再按0.51ug/kg.h静滴。,纳 洛 酮,最常用的阿片受体拮抗剂主要用于解救麻醉性镇痛药的急性中毒，呼吸抑制症状用法：静脉注射纳洛酮0.0050.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶剂中静脉点滴,镇痛镇静的监测与护理,加强宣教：重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，短期正确剂量使用呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响减少刺激，提高ICU病人的睡眠质量：在ICU的病人中有80%以上的患者存在睡眠障碍，护士要采取必要的措施提高ICU患者的睡眠质量。严密监测：镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其对呼吸、血压、瞳孔、神志 的变化。每3069min记录一次。控制好剂量及注射时间。严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。,严格无菌操作：应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换（三通管、延长管、注射器等），防止输液管道连接部位的脱落，栓塞及深静脉感染。皮肤护理：镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生，放置气垫床。在病情允许的情况下，每24小时翻身一次，避免局部长期受压；预防深静脉血栓，弹力袜或抗血栓压力泵的使用。心理护理：ICU患者由于病情危重，身体已处于应激状态，由于外界隔离，与家人交流减少，担心自己的病情恶化、不能恢复，常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪，在患者清醒时间，加强护患沟通；向患者讲解各种管道、仪器、检查的作用及重要性；在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少患者不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。,每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病