产后出血

产后出血,2016.8.30,定义,胎儿娩出后24h内，估计失血量阴道分娩：=500ml剖宫产： =1000ml注意：产后2h400ml 一级预警 5001000ml 二级预警 1000-2000ml 三级预警问题：内出血估计不足？如何估计？（称重法，体积法，目测法综合判断）,内出血监测,休克的临床表现： 面色苍白，头晕，乏力，心悸，盗汗，烦躁不安，意识模糊，呼吸困难，晕厥等检测指标： 低血压，心动过速,少尿，低血氧饱和度（95%） 疼痛的监测： 剖宫产后，在麻醉的作用下，疼痛开始慢慢 恢复 如果在30min内出现剧烈疼痛，考虑内出血,产后出血原因,宫缩乏力（70%-80 % ）产道损伤（ 20% ）胎盘或胎膜残留（10 % ）凝血功能障碍（ 1% ）,导致产后出血的高危因素,产前 产时子痫前期 下降受阻初产 侧切多胎妊娠 撕裂：宫颈阴道产后出血史 会阴.术中子宫贫血 切口延伸 助产：产钳.吸 引器 产程中加强宫缩 第三产程延长（30min）,产后出血特征,特征 只有少数产后出血的患者存在高危因素，大部分发生在无危险 因素的情况下。策略不仅要重视高危人群，而且在低危人群中严密监测.及时诊断和处理更加重要。,一.宫缩乏力,宫缩乏力是产后出血的最常见原因80%的产后出血的原因是宫缩乏力产妇发生宫缩乏力的风险：1/20宫缩乏力-局部子宫局部区域也可能出现收缩乏力，或子宫可能没有达到最大程度的收缩。这难以在体检中发现。,宫缩乏力原因,宫缩乏力高危因素,子宫过度扩张：巨大儿，羊水过多，多胎感染药物：子宫收缩抑制剂子宫疲劳：产程延长子宫内翻胎膜残留,宫缩乏力有很多高风险因素，但更要重视没有高危因素的产妇,注意,宫缩乏力致产后出血的临床表现,胎盘娩出后阴道阵发暗红色血液流出，检查宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，有大量血液和血块流出。子宫下段收缩力差导致产后出血，常见于前置胎盘或胎盘低置状态的患者。子宫下段肌纤维含量少，压迫止血效果差。表现为胎盘娩出后大量鲜血自阴道流出，查体时发现子宫收缩好，软产道无裂伤，除外胎盘和凝血因素，检查胎膜时发现胎膜破口距胎盘边缘很近。,子宫收缩乏力性产后出血,按摩子宫 经腹部按摩，双合诊按摩宫缩剂 缩宫素（足量），前列腺素等宫腔纱布填塞或水囊.气囊压迫手术：B-Lynch缝合，子宫动脉或髂内动脉结扎或压迫腹主动脉，必要时行子宫切除术。,宫腔纱布填塞,条件无胎盘残留.无软产道损伤.选择宽纱条.子宫仍存在一定张力副作用感染机会增加，操作困难，自然分娩者易造成软产道损伤适应症：比较适合剖宫产,水囊或气囊压迫止血适合剖宫产术中或术后及阴道分娩后出血一般注入生理盐水200600ml，最好超声监测出血情况,B-Lynch缝合,麻醉下打开腹壁，剖宫产术后打开原子宫下段切口探查宫腔并清宫，将子宫由腹部取出再次检查辨认出血点，若为子宫乏力和凝血病样的渗血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植入而无明显的出血点，则先试用两手加压估计B-Lynch缝线技术的潜在的成功机会。,对于难治性宫缩乏力性产后出血有显效，缝合方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，可保留子宫和生育功能。对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用子宫动脉上行支结扎。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应症。,产后出血的评估,评估出血量 目测失血量往往只有实际的 一半。 判断有无休克及休克程度 测血压.脉搏.体温.尿量.中心静脉压。凝血功能检查，血常规判断出血原因 子宫收缩程度，胎盘胎膜完整性，软产道有无裂伤，妊娠合并症与并发症。,二.产道损伤,*损伤相关出血可能是：撕裂伤（会阴.阴道.子宫颈和子宫）产道助产？但不一定*切口（剖宫产和会阴切开术）*子宫破裂 VBAC：易出现隐形疤痕部位子宫破裂产后仔细检查！挑战：如何发现疤痕子宫无痛性的子宫破裂？,软产道,子宫下段-峡部（1cm-10cm）生理性缩复环子宫颈阴道.骨盆底组织及会阴,软产道裂伤,诊断和处理-说起来容易做好难几乎每个初产妇都有软产道裂伤轻者诊断处理简单裂伤严重，处理困难延误诊断造成产后出血可致失血性休克，甚至死亡,易发因素,手术助产急产巨大儿静脉曲张.水肿组织弹性差儿产力强,诊断,仔细检查是诊断的关键检查方法是不漏诊的关键（充分暴露.镇痛）注意有无血肿会阴裂伤分度（4度）度-会阴部皮肤及阴道入口粘膜裂-伤打会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，沿侧沟向上度-伤及肛门外括约肌，直肠黏膜完整度-肛门.直肠.阴道贯通，肠腔外露,处理,彻底止血，逐层缝合宫颈裂伤1cm且有出血，缝合第一针超 过顶端至少0.5cm，常用间断缝合。裂伤延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱和输尿管；必要时开腹修复。适当的麻醉，必须看清上端。(技巧)修复阴道.会阴，按层次逐层缝合，不留死腔；避免穿透直肠黏膜。血肿应切开，止血缝合；必要时放置引流。,特殊情况的处理,经阴道分娩，晚期阴道壁血肿-慎重切开：可穿刺减张不要忘记抗感染,三.胎盘及胎膜因素,将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。,四.凝血功能障碍,获得性：妊娠有关的疾病妊娠相关疾病& 重度子痫前期& HELLP综合征&胎盘早剥&死胎&羊水栓塞&脓毒血症（伴有器官功能障碍组织灌注不良或低血压）,先天性出血体质临床医生应警惕&多亚临床的.隐匿性出血体质妇女&对一般治疗措施没有反应的无法解释的产后出血特别病史&月经过多史&有轻微创伤后过量出血&出血性疾病的家族史（过敏性紫癜.血友病等）,产后出血的评估,评估出血量 目测失血量往往只有实际的 一半。 判断有无休克及休克程度 测血压.脉搏.体温.尿量.中心静脉压。凝血功能检查，血常规判断出血原因 子宫收缩程度，胎盘胎膜完整性，软产道有无裂伤，妊娠合并症与并发症。,原则1：产后休克.剧痛，可能是内出血,产后出血不典型表现:-特别是腰背部酸痛，血压下降，心率加快，腹痛严重，不明原因的暴躁，昏迷等，产后首先考虑内出血。,原则2：治疗产后出血，同时积极寻找原因,产后出血仅仅是临床表现的症状之一，需要找出背后真正的原因。不同原因，治疗方式不同！,原则3：产后出血可能是羊水栓塞的临床表现,不能只考虑促宫缩，不考虑其他问题。出现无法解释的产后出血时，应考虑羊水栓塞。,原则4：足量的一线用药,首次剂量应足量,原则5：应用宫缩剂，综合其它办法,处理宫缩乏力产后出血时，都会考虑应用催产素，但往往忽略简单的物理治疗，如按摩子宫.冰袋.掏尽宫腔残余血块等方法。,原则6：休克和DIC可能加重宫缩乏力,当出血量增加时，可能发生休克和DIC，二者加重宫缩乏力，因此要及时输血和补充凝血物质。,原则7.大量输血尽量全血,证明有效的方法是：在大量输血前尽可能的少输晶体，早期更加积极的输注红细胞.血小板.冰冻血浆（1:1:1）组成的全血，可以改善预后。 10U冷沉淀，红细胞和新鲜冰冻血浆1：1可以延缓致命的三合征：酸中毒.低体温.DIC,产后出血的救治与复苏,1.气道，呼吸，循环（ABC）2.建立两条大的静脉通道，开放静脉，快速输液；出血多或出现休克应输血。3.吸氧4.实验室：血常规.凝血功能及配血。5.考虑输血,多科室的抢救团队，立即组织抢救迅速建立至少2条有效的静脉通道面罩加压吸氧，呼吸困难者可用呼吸机进行正压给氧留置导尿并记录出入量快速进行产妇状况评估，密切监护孕妇生命体征评估与抢救同步进行,处于失血性休克状态者，可行深静脉穿刺或静脉切开，并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆.冷沉淀.红细胞悬液及血小板等,生命体征监测,管道管理：气管插管.中心静脉导管.导尿管等，固定防脱落，观察是否通畅为主。产后出血注意观察阴道流血的性质.颜色及出血量为诊断和检验提供条件和依据。,产后出血抢救关键,产前识别高危因素做好预测特别注意高龄经产妇合并贫血者产时做好充分准备-有组织有预案产后出血发生后-积极有序忙而不乱在短