癌痛规范化治疗实践.ppt

1,GPM-Ward创建中的药物治疗实践,临床药学室,2,3,4,三个“3”原则,1.数字评估法疼痛强度3分2.患者24h内疼痛危象次数3次（解救药物次数3次）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿,5,癌性疼痛治疗,病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。,药物治疗：非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。,其他治疗手段：神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。,6,7,8,9,NCCN“第二阶梯”的淡化,临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。,10,11,12,按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。,13,14,GPM示范病房要求,根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,15,16,17,18,NSAIDs分类,COX-2抑制剂,传统NSAIDs,昔布类塞来昔布,水杨酸类阿司匹林,苯胺类对乙酰氨基酚,有机酸类,奈基烷酸奈丁美酮,吲哚类（乙酸）吲哚美辛舒林酸,烯酸类美洛昔康,丙酸类奈普生布洛芬双氯芬酸,COX-2抑制剂于99年后应用于临床,COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂,19,作用机制:,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及血小板功能,保护胃、十二指肠粘膜,抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性,现有的NSAID,20,临床上，NSAIDs常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。由于天花板效用：对需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,21,22,-22-,对乙酰氨基酚的肝损害,机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死,Garrson等报道，228392例服用NSAIDs的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见,美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明，肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒有关。,傅德兴等中国全科医学200811（1B）CarrsonJL，etalDrugs,1993,46(Suppl1):S243-S248LeeWM.Hepatology,2004,40:6-9.,APAP,N-乙酰对本醌亚氨基,P450,肝毒性,23,1.对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物N乙酰对苯醌亚胺（NAPQI)，毒性较大；2.如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭；,24,2005版中国药典P721,对乙酰氨基酚成人一日量不宜超过2g镇痛疗程不宜超过10天,25,26,27,2010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示,非甾体抗炎药（NSAIDs）化疗期间使用风险高，阿片相对更安全；定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；,28,美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息,2011年1月13日要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险,1.FDAConsumerHealthInformation/U.S.FoodandDrugAdministrationJANUARY2011,29,含APAP口服镇痛药物,强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg（氨酚羟考酮片）弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚可待因8.4/15mg+对乙酰氨基酚300mg（氨酚待因(博那通)、号片）二氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg（路盖克）曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）右丙氧酚50mg+对乙酰氨基酚500mg（达宁）-已退市,30,氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较,两组的不良反应比较：缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）,JacquesR,etalTheJournalofRheumatology1999,264,31,阿片类药物,2011年NCCN癌痛指南阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位。,32,癌痛治疗中常用的阿片药物,33,34,35,36,禁忌症,(1)过敏者。(2)中毒性腹泻患者。(3)休克尚未控制者。(4)炎性肠梗阻患者。(5)通气不足、呼吸抑制者。(6)支气管哮喘患者。(7)慢性阻塞性肺疾病患者。.,37,(8)肺源性心脏病代偿失调者。(9)颅内高压或颅脑损伤患者。(10)甲状腺功能减退者。(11)肾上腺皮质功能不全患者。(12)前列腺肥大、排尿困难者。(13)严重肝功能不全患者。(14)孕妇和临盆产妇。(15)哺乳期妇女。(16)早产儿。,38,39,40,41,奥施康定的药理特点,速效（1h）和长效（12h）的完美结合药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛达小时。镇痛强度是口服吗啡的2倍生物利用度达6087，高于其它阿片类药物纯阿片受体激动剂，无封顶效应,42,奥施康定治疗内脏痛临床优势,奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。,43,羟考酮与阿片受体作用特点,44,临床应用注意事项1,口服后残留的奥施康定空壳会通过肠道或经肠造瘘口排出，其中药物已吸收，不含羟考酮，不会继续产生临床作用，嘱患者不必惊慌。,45,临床应用注意事项2,虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。但对慢性阻塞性肺部疾病或肺心病的患者（呼吸贮备减少、缺氧、高碳酸血症）使用时要格外小心，小剂量开始，密切观察。,46,47,48,芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受”的情况，即：已用过口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间2FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl,1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM,芬太尼贴剂定位为二线用药(2010年NCCN),49,芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者。发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）,50,美沙酮片,美沙酮于上世纪40年代合成，是阿片受体激动剂。尽管现在临床上主要用于阿片成瘾的维持治疗，但因其镇痛效果明显，同时又具有多种不同于其他阿片类物质的特点，如：良好的胃肠道吸收性，代谢产物无活性，作用时间长，价格低廉，与其他阿片受体激动剂有不完全的交叉耐受性等，因而在临床上是一种良好的镇痛药物,51,美沙酮片,与受体有强亲和力，与受体有一定亲和力，与受体亲和力很弱镇痛强度与吗啡类似，依赖性低于吗啡治疗期间低增量高脂溶性，生物利用度高半衰期长，可一日2次用药；半衰期个体差异很大，短者不足10h，长者可超过75h。,52,53,54,用法用量,55,56,美沙酮典型ADR,1.性功能减退，男性服用后精液减少，并可有乳腺增生。2.心脏毒性：右束支传导阻滞、心动过速和（或）低血压。,57,58,曲马多2011修订,为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。,59,哌替啶注射液,60,61,62,哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用却很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生战粟、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状，且不能被纳络酮拮抗。另外，度冷丁的正性频率作用可以使心律加快，影响心脏功能；而它的负性肌力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使发生体位性低血压的危险大大增加。长期注射度冷丁还容易造成静脉刺激，形成局部结节静脉炎。此外，注射度冷丁容易产生“飘”的感觉，这也是该药易于发生流弊的主要原因。,63,鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。,64,65,ADRofOpioid,66,67,阿片类药物副作用的处理原则,尽早预防积极处理,68,69,恶心,强调预防的重要性初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐。强调对因治疗,70,71,便秘,指南强调预防的重要性预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加维持足够的液体摄入维持足够的膳食纤维摄入。如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.15mg/kg，每天不超过1次。,72,73,74,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，做好重复给药的准备。如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因。纳洛酮不在抢救车上！,75,76,尿潴留,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。,77,78,79,特殊类型癌痛的处理,骨转移痛：三阶梯镇痛双膦酸盐类药神经疼痛：三阶梯镇痛皮质内固醇药胃肠梗阻：三阶梯镇痛抗分泌类药抑郁疼痛：三阶梯镇痛抗抑郁类药突发疼痛：三阶梯镇痛吗啡即释片/针,80,81,癌痛治疗中常见误区,82,误区1：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉,目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,83,误区2：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药,正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。,84,误区3：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛,规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，还应争取无痛休息，无痛活动。,85,误区4：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。,86,误区5：长期使用阿片类镇痛药后必然成瘾,躯体依赖性不同于精神依赖性，癌痛是阿片类药天然的最好的拮抗剂，癌痛病人成瘾非常罕见。,87,误区6：肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物,疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂，长期使用对药物的呼吸抑制副作用可产生耐受。合理使用，呼吸抑制极少发生。,88,临床应