癌痛规范化诊疗.ppt

癌痛规范化诊疗,刘洁薇,什么是疼痛,疼痛一种不愉快的感觉和情绪上的感受伴有实际的或潜在的组织损伤由感觉神经的活动与各种行为和心理因素之间相互作用所决定特点个体化，与心理状态相关,Page2,对癌痛的认识,癌痛是肿瘤病人中最主要的症状之一，也是对患者生活质量影响最大的，最恐惧的症状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。疼痛状态已被建议列入除心率、呼吸、血压、体温以外的第五生命体征因此，有效止痛是肿瘤科医生的重要工作部分之一,Page3,影响癌痛治疗的障碍,医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估不够，吗啡恐惧症患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药物管理过严，不能保证临床需要,Page4,WHO将吗啡用量作为衡量各国癌痛改善状况的重要指标,Page5,世界吗啡消耗量,Page6,肿瘤治疗对策的改变,Page7,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,缓解疼痛姑息治疗,诊断,诊断,诊断,死亡,死亡,死亡,如何正确、快速、有效止痛？,Page8,癌痛的分类按原因分,肿瘤相关性非肿瘤急症相关性疼痛肿瘤直接侵犯肿瘤急症相关性疼痛骨折、脑转移、感染所致疼痛、空腔脏器阻塞治疗相关性侵入性操作、手术及肿瘤放化疗非肿瘤相关性,Page9,癌痛的分类,按发病持续时间：急性疼痛慢性疼痛按病理生理学机制伤害感受性神经病理性,Page10,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛如：手术、骨转移内脏性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛如：内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。,Page11,癌痛病理生理学分类,神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。如：作为化疗（例如，长春新碱）或放疗的不良反应。,Page12,止痛药物简介,非麻醉性镇痛药非甾体抗炎药（NSAID）阿片类止痛药（阿片受体激动剂）弱阿片类止痛药强阿片类止痛药其他,Page13,非甾体抗炎药（NSAIDs）,抑制合成前列腺素所需要的环氧化酶(COX)，产生解热、镇痛、抗炎等作用对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛等中度钝痛有效对外伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效,Page14,非甾体抗炎药,Page15,非甾体抗炎药特性,非处方药“天花板”效应当药物增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效，而只能增加不良反应。降低胃肠毒性反应：可选择性联合用药：抗酸剂、H2受体拮抗剂、洛赛克等选择COX-2特异性抑制剂,可降低胃肠毒性反应50-60%，但费用较高，可能增加心血管毒性。,Page16,阿片类止痛药（阿片受体激动剂）主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解痛觉，在镇痛时，意识清醒，其他感觉不受影响，同时消除因疼痛引起的情绪反应。药理机制与含阿片受体的感觉神经元末梢结合，使其释放的P物质减少，从而减少P物质与接受神经元上受体结合，防止痛觉传入脑内,Page17,Page18,弱阿片类止痛药,Page19,强阿片类止痛药,Page20,其他辅助用药,Page21,其他止痛方式,介入治疗适应证可能通过神经阻滞缓解的疼痛（腹腔丛神经、肋间神经、周围神经等）其他止痛药物无效，或有不能耐受的毒副反应包括：局部药物浸润（微泵技术）、经皮椎体成型术、局部神经毁损、神经刺激操作、射频消融等物理疗法（按摩、理疗）、认知疗法（催眠、放松疗法）心理社会支持，疼痛知识教育,Page22,WHO三阶梯镇痛原则,世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,Page23,口服按阶梯给药按时给药个体化注意细节,WHO三阶梯镇痛方案及原则,WHO三阶梯VS.NCCN指南,Page25,WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节,NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片灵活滴定个体化注意具体细节,疼痛管理流程,Page26,I.疼痛筛选及评估,Page27,疼痛的部位、性质、程度、病因服用的止痛药物种类、剂量、不良反应病人的预期,Page28,疼痛强度评分,Page29,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(13)中度(46)，或者重度(710),疼痛强度评分,Page30,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,客观评估方法,Page31,II.疼痛治疗的剂量滴定及疗效评定（非肿瘤急症性疼痛）,Page32,一、阿片类药物初治患者1、疼痛分级处理原则对所有等级疼痛患者认识及处理止痛药副反应针对特定原因所致肿瘤疼痛加用相应辅助措施对患者及其家庭提供疼痛指导根据情况使用非药物性介入手段治疗,Page33,重度疼痛（7-10分）快速给予短效阿片类药物立即开始胃肠道副反应预处理中度疼痛（4-6分）给予短效阿片类药物开始胃肠道副反应预处理轻度疼痛（1-3分）使用非甾体抗炎药（NSAID）或考虑使用短效阿片类药物，并开始胃肠道副反应预处理未使用过阿片类药物包括未每天使用阿片的患者，对疼痛程度相对稳定的患者，中重度疼痛可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量,Page34,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,Page35,皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至30分钟,二、阿片类药物耐受患者的疼痛控制,FDA关于阿片类药物耐受患者的定义（Opioidtolerance）“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25g/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。”不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。,Page36,为确定阿片滴定起始剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,Page37,皮下注射可以替代静脉，但起效时间延长至30分钟,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理,癌痛强度与药物种类选择,存在中到重度癌痛（疼痛强度评分=4分）阿片类药物治疗,阿片类药物的选择,一般来说，口服为最常见的给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服）最大程度地使患者感觉舒适。,滴定建议口服，皮贴用于维持,III.后续止痛治疗流程,Page41,对所有疼痛等级患者对于持续性疼痛，计划阿片类药物的常规剂量及解救剂量继续处理便秘精神社会支持及疼痛教育严重疼痛（7-10分）对阿片类药物用量的再评估对疼痛病因的再评估考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征疼痛专科医生的咨询对疼痛辅助药物使用的再评估,Page42,中度疼痛（4-6分）维持当前阿片类药物剂量考虑是否有特定原因的肿瘤疼痛综合征疼痛专科医生的咨询对疼痛辅助药物使用的再评估轻度疼痛（1-3分）调整用药剂量以降低副反应必要时使用疼痛辅助药物,Page43,维持止痛治疗,用药调整转换为口服用药：维持剂量+解救剂量简化治疗方案以增加患者依从性定期随访制定书面随访计划，与患者沟通教育，等对患者舒适度和功能性恢复的再评估目标达到继续随访目标未达到疼痛筛选及评估；介入治疗的考虑,Page44,阿片类药物使用及维持原则,总原则适合剂量为：有效缓解患者的疼痛，且无不可控制的严重副反应尽量选择口服，其他途径作为辅助根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量同时增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度参照症状严重程度。对乙酰氨基酚剂量4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂在疼痛评分4，且有不可控制的副反应时，将原剂量降低25%,并再评价疗效,Page45,阿片类药物维持治疗原则慢性持续性疼痛的给药原则：定期规律给药剂量+爆发痛时的补充剂量在短效阿片类药物稳定止痛状态后，加用持续、长效止痛药作为基础止痛剂量在长效止痛药无法控制的爆发痛、活动或体位相关性疼痛发作时加用短效阿片类药物在患者持续需要补充剂量止痛，或规律给药剂量不能在血药浓度达高峰时理想控制疼痛，则需要增加长效规律给药剂量,Page46,转换为芬太尼透皮贴剂在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。24小时肠外吗啡的等效剂量每小时毫克数贴剂的疗效持续时间为48-72小时。发热、加热等会加速药物释放，应尽量避免同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。,Page47,不同药物等效剂量转化（1）,不同药物等效剂量转化（2）,阿片转化：均以吗啡为金标准对照，如两药间无直接转化剂量比，应先转化为吗啡量，再做二次转化，芬太尼建议仅用于疼痛控制稳定者。,阿片类药物的选择,肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡，因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内。（曲马多、芬太尼）如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度（或不足），则由复方制剂转化为单纯阿片类药物。不推荐：哌替啶，丙氧氨酚，混合激动-拮抗剂（喷他佐辛、纳布啡、布托啡诺、地佐辛）,Page50,阿片类止痛药的不良反应和处理,Page51,一般处理原则,除便秘外，阿片类药物的其他副作用随时间增加有自行缓解趋势。尽量使用非阿片类及非药物性措施减少阿片类药物用量。在阿片类药物治疗开始时同步进行（预防性），对患者及家属的止痛教育，并及时收集反馈信息,Page52,阿片类药物导致的并发症,常见并发症:恶心呕吐,便秘,镇静,困倦,认知功能障碍,尿潴留,抑制咳嗽偶见并发症:幻觉,情绪改变,恐惧,肌痉挛,肌僵直,口干,胃运动减低,支气管收缩罕见并发症:呼吸抑制,谵妄,惊厥,疼痛过敏,疼痛异常,胆道痉挛,非心源性肺水肿,耐受,躯体依赖,精神依赖,Page53,便秘的处理,一般不能形成耐受，强调预防的重要性预防性用药刺激性泻药+大便软化剂番泻叶/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松）阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入及膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼,Page54,如果已发生便秘-评估便秘原因和严重程度。-排除肠梗阻的可能性。-治疗导致便秘的其他原因。-滴定泻药用量达到最大用量(番泻叶+多库酯钠,4片,每日2次),目的是保持每12天患者均有一次非用力的顺利排便。-考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量(见PAIN-E)。,如果便秘持续存在-评估便秘原因和严重程度。-检查有无肠道嵌塞。-考虑增加其他药物,如氢氧化镁,3060mL,qd；双醋苯啶,23片,口服,qd或1片直肠栓剂,qd;乳果糖3060mL,qd;山梨醇,30mL,q2h3,之后需要时给药;枸橼酸镁,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水剂,口服,bid。盐水、磷酸钠溶液或自来水灌肠。-考虑使用肠道动力药物(如甲氧氯普胺,1020mg,口服,qd)。-晚期病患便秘经泻药治疗不佳是可以考虑甲基纳曲酮治疗。-考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量。,Page56,恶心、呕吐的处理,一般可以耐受小剂量开始提前使用止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等提前跟患者沟通,Page57,呼吸抑制,停阿片类药建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮：用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg），1-2mL（0.04-0.008mg）/3060秒推注，直到症状明显改善。需反复使用（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）如果10分钟内无效或纳洛酮总量达1mg无效时，考虑其他导致神志改变的原因。,Page58,尿潴留的处理,避免同时使用镇静剂流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置导尿,Page59,特殊类型疼痛的处理,Page60,骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85%。除止痛药外，采用个体化综合止痛治疗效果最佳综合治疗方法：,Page61,骨转移疼痛的药物治疗,骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛可选用药物：非甾体类抗炎药抑制前列腺素合成双磷酸盐类药物抑制破骨细胞活性，减少骨吸收（帕米磷酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸）阿片类止痛药,Page62,骨转移疼痛的处理,其他治疗方法：放射治疗可缓解60%-90%的骨痛介入（经皮椎体成形术/椎体后凸成形术）固定术化疗,Page63,特殊疼痛问题,与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素神经压迫或炎症试用糖皮质激素神经病理性疼痛：卡马西平等预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变,神经病理性疼痛,临床：灼痛、电击痛、麻木样痛等阿片类药物单用疗效欠佳治疗：辅助用药重要灼痛：三环类抗抑郁药（去甲替林、阿米替林、多虑平