骨科病历书写ppt课件

写结构化医疗记录，1，写结构化医疗记录，写结构化医疗记录，2，概述，定义：医疗记录，医疗，体检，实验室和其他检查，根据临床医生获得的资料，诱导，分析，整理，按照规定的格式写；这是对患者发病率、病情变化、结果及诊疗情况的系统记录。骨科医疗记录的创建，第3章，概述，医疗记录的重要性：1)医疗记录为医疗、教学和研究提供了重要的基本信息；二)与医疗纠纷和诉讼相关的重要依据；3)可以作为医疗保健文件和医疗保险的基础。4)通过评价临床医生的实际工作能力，可以评价医疗质量、学科水平的内容。骨科病历书写，4，概述，病历书写类型：1。住院期间的医疗记录包括住院记录、住院记录、最初的疾病记录、患者记录、咨询记录、前科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2.门诊医疗记录(包括紧急医疗记录)、结构化医疗记录书写、5、医疗记录书写的基本要求、认真、客观、真实的系统完整、条理清晰的语言规范、准确的笔迹明确的说明、记忆变更、结构化医疗记录书写、6、完整的医疗记录格式(a)-住院医疗记录(3)全身体检包括颅咽管、呼吸道、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统和代谢、造血系统、肌肉和骨关节炎、神经系统、精神状态等。(d)影像检查、实验室等检查用x线、CT、MRI等是骨损伤的临床检查、诊断的重要手段。三大定期检查一般要求患者住院后24小时内完成。编制骨科医疗记录，8，完整医疗记录格式(a)-住院医疗记录，(5)诊断需要排除病史、体检、实验室检查等检查主要数据摘要，(6)识别诊断临床、疾病变化、复杂症状、其他疾病的可能诊断。(7)初步诊断，编制骨科医疗记录，9，完整医疗记录格式(1)-住院医疗记录，(8)诊断程序：股骨颈骨折综合诊断和治疗程序：1。骨科日常管理，预防床垫管理2。改善住院检查(血液检查、大便日常、尿检、生化前项、肝炎标志物、心电图、x线、CT)3。治疗：无明显移位的x线骨折，持续骨牵引6-8周，保持腿部中立。内接骨折或胫骨股骨颈骨折通过皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3 7天后接受手术治疗。4.手术方法年龄小或基底骨折者，一般使用3个加压空心螺钉固定。65岁以上患者股骨头骨折或颈骨折的明显移位或转子，全身情况许可，人工股骨头假体置换或人工髋关节置换，骨科医疗记录书写，10，完整医疗记录格式(a)-住院医疗记录，5 .骨折三阶段辩证法：(a) 1 2周治疗：促进血液循环，消除血液堵塞，缓解理性和疼痛的药物：活血止痛汤，新伤续汤，7，7，7月，云南白药，5万病等。(b)中期3-6周法律：继续骨骼，营地。处方：桃红四物汤、埃尔德丹、五万灵丹等。(c)晚7周后的治疗方法：补充血液，补充肾脏和肾脏。方药：壮筋养血汤、六味地黄汤、八珍汤、建柏护千丸、桂皮丸等。结构化外科记录书写，11，完整医疗记录格式(2)，住院记录内容和住院患者医疗记录，但更强调，更简单的医疗记录实际和客观记录患者住院期间所有状态的咨询记录，患者病史，对征兆的咨询医生补充，诊断，追加检查和诊疗的意见前科，记载住院期间发生了其他科目。应记录发病时间、痊愈、原因及经过。2.受伤人员受伤时间、原因、地点和详细经过；受伤时姿势、位置、身体或暴力方向是否有伤口。交通事故需要认识哪些车辆及其卡车的装载速度，受伤后的治疗经过。战争伤必须了解当时的情况和伤害武器。骨科医疗记录是特殊记录的要点-病史方面，结构化医疗记录填写，13，3。症状：疼痛(原因、部位、程度、持续时间和影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或合同)、弱点和功能障碍、全身症状等。4.过去史：伤病史、结核病史和其他传染病史、药物治疗的长期历史(尤其是激素等药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。5.个人史：职业、经验、劳动和工作情况等。6.家族史：家族成员有结核病、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形、遗传异常等病史。骨科医疗记录是特殊的记录需要点-病史方面，骨科医疗记录填写，14，视觉诊断肢体姿势，步态，跛行与否，是否索格等。皮下静脉瘘、肿胀、挫伤、疤痕、色素沉着、窦、分泌物及其性质的缺失。头部、颈部、躯干、肢体是否对称、脊椎是否生理弯曲、是否旋转、角度、每个关节是否弯曲、内翻、外翻、外翻等变形。注意是否有肿胀，肌肉萎缩(或肥大)，颤抖，四肢末端的血液输送。结构化医疗记录在体检方面，结构化医疗记录填写，15，结构化医疗记录特殊记录必要要点体检方面，促进检查压痛部位，程度，范围。患者部是否有骨摩擦感、扭结感、肌腱反弹等异常活动或异常？(新鲜骨折不是故意做检查的)，肌肉紧张怎么办？是否有肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、边界、局部皮肤温度等，骨关节的标记是否正常。确保打击乐器的打击乐器疼痛(传导疼痛)。听诊关节活动异常声音，骨质传导异常。编制骨科医疗记录，16，骨科医疗记录需要特殊记录的要点专业特殊检查，测量1。肢体长度测量：上肢长度，下肢长度2。四肢直径测量肌肉萎缩或水肿明显的平面选择；测量建安侧对称部分的直径，分别记录，以供资金比较；四肢轴测量关节活动也包括测量神经系统检查周围神经损伤，整形外科诊疗记录填写，17，整形外科诊疗需要特殊记录的要点-1)颈部检查示例：颈椎活动检查分离检查颈椎间孔压迫检查上臂牵引检查，(2)背部检查示例：直线腿抬高检查，上体半臂检查等新检查，整形外科(4)腕伸肌张力检查(Mill征象)、打击乐器检查、肘后三角和Hueter线(5)手腕和手(如拳头检查、腕三角软骨挤压试验、舟骨打击乐器检查、浅屈肌检查、深屈肌检查等肘检查。，骨科医疗记录是特殊记录点专业特殊检查，编制骨科医疗记录，19、骨科医疗记录特殊记录专业检查点专业检查方面(6)骨盆检查示例：骨盆挤压测试骨盆长度方向挤压测试膝盖弯曲臀部测试臀部外展旋转测试腹部肌肉张力测试，(7)髋部检查示例：髋关节弯曲肌腱检查髋关节伸肌检查(8)膝关节检查示例：回旋挤压研磨测试抽屉测试侧方挤压测试髌骨检查，(9)脚踝检查示例：脚踝拉伸测试脚踝检查，建立骨科医疗记录，21、整形外科诊疗记录需要特殊记录的要点-手术，(a)术前总结如下。 1.术前诊断和诊断为主要病史，检查2。手术适应证，体征3。术前准备状态患者的准备，手术组医生及特殊设备的准备4。手术方案及特定手术方法患者手术耐受性的估算5。麻醉的选择6。手术中，术后可能出现的问题及预防措施。骨科医疗记录的填写，22，骨科医疗记录是特殊的记录需要点-手术，(2)术前讨论要求：1。治疗医生首先报告了患者的主要病史、体检、检查及特殊检查的重要发现、诊断标准、手术适应症、手术方案、手术中可能出现的问题、预防及应采取的措施。上级医生及领导对手术的意见。向家人说明手术中可能发生的问题和事故。记录家人对手术的态度。4.所有演讲者，名字前两个空字，全名内容后一个空字，另一行下。5.主持人根据讨论结果进行总结，决定是否进行手术和手术者人选。完成骨科医疗记录，23，需要骨科医疗记录特殊记录的要点-手术，(3)手术记录内容为：1。一般项目患者姓名、性别、ke、病房、床号、住院医疗记录号或医疗记录号2。手术日期和时间3。术前诊断4。手术名称5。术后诊断6。参加手术的医护人员7。麻醉方法及麻醉师8。麻醉前药物及手术中药物，建立骨科医疗记录，24，骨科医疗记录需要特殊记录-手术，(c)手术记录9。手术过程包括：患者位置、皮肤消毒和毛巾包装方法；手术切口，暴露方法；勘探过程和发现，决定继续手术；手术的主要阶段；使用的缝线的类型、编号、缝合方法；排水材料及其放置位置和数量、吸入或去除的名称、特性和数量；送了什么样的抽样检查、培养或病理检查？术中及手术结束时患者的情况及麻醉效果；手术中及术后患者的出血及输血量、输液内容及数量等。10.如果手术中发生事故，应详细记录其应急措施和过程。骨科病历书写，25、骨科病历需要特殊记录点-手术，(4)术后记录要求患者术后立即完成。内容包括：1.手术时间；术中诊断；麻醉方法、手术方法、术后简单；术后治疗；应特别注意术后观察事项。结构化病历书写，26，结构化病历书写中容易看到的错误，1。搜集兵力时出错(a)，推测性的诱导性询问：医生对患者或家属说：“当时的情况不是这样吗？(b)简单、肤浅的例子：忽略重要的细节：在不太暴力的情况下，应该仔细询问骨折发生、病史，可能是肿瘤引起的病理性骨折。(3)开放骨折中曾使用过破伤风抗毒素、抗生素、暴露骨折端、神经血管损伤和手术治疗、止血带等治疗方法，尚未调查。结构化病历书写，27，结构化病历书写中容易看到的错误，2。诊断事故或诊断心理错误(a)主观事故的主观事故的突出特征与现实脱离，对复杂的临床症状和征兆总是以认为正确的理由判断，导致诊断上的错误。例：骨盆骨折，用x线分析只是骨折和脱位，但骨盆骨折引起的并发症比骨折本身严重得多。(二)片面思维片面思维是对事物没有全面分析的思维方式，像盲人大象摸一样，疾病的诊断被视为部分整体。例：胫骨和骨折应研究受伤暴力的性质和程度，并观察内侧侧侧方侧副韧带、髌骨韧带、半月板、半月板、背月伤等是否有损伤、动脉是否有损伤、股骨是否有骨折、髋关节是否有脱位、全身其他部位是否有多发性创伤等。结构化病历书写，28，结构化病历书写中容易看到的错误，2。诊断事故或诊断心理错误(3)经验事故经验事故只能根据医生自身的狭隘经验来判断状态或诊断疾病，但是随着时代的进步，有些过去有过正确的经验，现在不一定是正确的。(4)追随心理和完美心理在诊断疾病时没有发挥主观能动性，人才依云、大势。要独立思考，大胆怀疑，仔细寻找证据。(5)诊断开始并不意味着诊断结束。相反，诊断是验证、探索、修改、补充的过程。在治疗过程中，要找出隐蔽的症状和征兆，及时纠正，进行补充性诊断。结构化病历书写，29，结构化病历书写中容易看到的错误，3。专业检查中的错误(a)检查不全面，没有系统地临床，误诊的原因主要是意外、不知道、没有发现，需要提高自己的业务质量。(b)使用x射线、CT或MRI检查，可以通过上述检查确认骨折或病变的位置、范围、形态和特性，但必须与病史和临床检查紧密结合。(3)典型征兆和特殊检查(4)不掌握病理解剖学和病理生理学特点，制定骨科医疗记录，30、整形外科医疗记录编写中容易注意到的错误，4 .错过骨折的合伤(a)合并受伤：与肱动脉损伤一起不重视上臂骨折，如果不及时治疗，截肢的严重后果(2)发生后四肢发生的病理变化并不立即全部出现。这是一个渐进、动态的发展过程，需要仔细观察。解剖基本知识不足的解剖基本是骨科医生的基本技能。如果熟悉解剖学，就能对受了很多骨折伤的统合伤有更明确的理解。写骨科医疗记录，31，写骨科医疗记录容易出错，5。医疗记录不是真的。例如：没有任何种类的检查，任意填写检查数据；日常疾病记录想象和推测疾病发展的变化。6.医疗记录没有及时进行。例如，住院记录、再入院记录或多次住院记录必须在患者住院后24小时内完成。主治医生的第一个病房记录必须在患者住院48小时内完成。重症患者，至少2天经历一次记录；状态稳定的患者至少每3天记录一次经过。救援记录必须在救援结束后6小时内记录。手术记录应在术后24小时内完成。创建结构化医疗记录，32，创建结构化医疗记录中容易出错，7 .盲目复制电子医疗记录，例如将其他患者医疗记录复制为模板，但不统一姓名、性别、年龄、住院时间、个人史等情况，导致同一医疗记录中患者数据前后不一致；连续几天多次疾病记录雷同；体检应用与患者实际情况不一致的一般体检模板。术前总结，术前讨论整个克隆第一经过记录没有相应的分析和纯化；8.医疗记录很长，想法很混乱。例如，患者过去的病史和治疗记录很长，对获得的信息更归纳、推理、总结。对专科大学检查的记录杂乱无章，一般可以按王振-触诊-打击乐器-听诊-关节活动