起搏器植入技术

起搏器植入技术,SJMinternaluseONLY,起搏器植入技术概述,植入医生:心内科医生/电生理医生/外科医生植入场所:手术室/心导管室/EP实验室设备导线放置阈值测量囊袋缝合,起搏器植入医生,外科医生心内科医生电生理医生,SJMinternaluseONLY,起搏器植入技术,1958年开始，由心胸外科医生和普外科医生进行手术今天，许多起搏器植入已由心内科医生和电生理医生完成原因:植入手术的创伤越来越小，植入所需设备已进行了大量改进,SJMinternaluseONLY,谁可以植入?必需条件,外科手术步骤的基本培训熟练的血管内和心脏内导管技术了解如何操作心房/心室导线至稳定部位了解起搏导线的基本电学特性,SJMinternaluseONLY,警告,如遇以下情况，则需要更高级的外科技能:复杂的围手术期或术后并发症，如感染和坏疽年植入量25台的中心,起搏器植入场所,手术室心导管室电生理实验室,SJMinternaluseONLY,起搏器植入技术,历史上，起搏器植入在手术室进行现在，许多起搏器植入在心导管室或电生理实验室进行植入手术在局麻下进行,起搏器植入技术,设备,SJMinternaluseONLY,准备,设备有PSA程控头的程控仪如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪(PSA)PSA接线起搏器导线附件适配器、螺丝刀、钢丝重要忠告:任何消毒物品都要有备份,SJMinternaluseONLY,所需设备,透视心脏监测PSA,PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.,SJMinternaluseONLY,准备,人员医生心内科医生电生理医生外科医生麻醉师/手术室护士(使患者镇静)洗手护士/技术员循环护士厂家代表操作X线进行透视的人员,PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.,SJMinternaluseONLY,准备,1.输入患者信息（在中国建议术后操作）输入患者姓名，该姓名将在植入起搏器的打印报告上显示导线型号和序列号患者相关信息,SJMinternaluseONLY,准备,2.提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是应了解原起搏器型号和导线型号通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极3.术前一周停止使用抗凝药4.术前建议对双侧前胸均进行消毒,起搏器植入技术,导线放置,SJMinternaluseONLY,手术步骤,打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋经静脉进入导线放置起搏器与导线连接囊袋缝合,SJMinternaluseONLY,制作囊袋,PhotoscourtesyofMalcolmClarke,M.D.,SJMinternaluseONLY,颈静脉(颈外、颈内)锁骨下静脉头静脉,静脉入路,SJMinternaluseONLY,经静脉入路可选择的静脉,左颈内静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧头静脉,SJMinternaluseONLY,左侧,经静脉入路,右侧,经右侧入路导线走向,经左侧入路导线走向,SJMinternaluseONLY,Subclavianvein,经静脉入路（患者静脉迂曲）,SJMinternaluseONLY,左侧,右侧,腹部,脉冲发生器植入部位,SJMinternaluseONLY,三角肌胸大肌沟计划的手术切口锁骨下穿刺的最佳部位颈静脉分离切口,Source:Markewitz,Hemmer,ManualofPacemakerTherapy,外科切口的选择,消毒铺巾后的手术部位举例,SJMinternaluseONLY,在手术期间,可选择两种静脉准备方式较大的中央静脉穿刺较小的外周静脉分离、切开,SJMinternaluseONLY,锁骨下静脉穿刺技术,两种可能方法:在囊袋内穿刺直接穿刺穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压,SJMinternaluseONLY,锁骨下静脉穿刺技术,通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。如：气胸血胸皮下血肿穿入或损伤动脉,SJMinternaluseONLY,穿刺技术,穿刺设备穿刺针(小的内腔)注射器带软头的Seldinger导丝扩张器穿刺鞘,SJMinternaluseONLY,穿刺设备,穿刺鞘扩张器注射器穿刺针导引导丝,SJMinternaluseONLY,1穿刺，2插入Seldinger导丝，3伴扩张器的穿刺鞘，4移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线,一根导线插入的穿刺技术,SJMinternaluseONLY,5插入导线6移去穿刺鞘,一根导线插入的穿刺技术,SJMinternaluseONLY,两根导线插入的穿刺技术,留置穿刺鞘在第一根导线旁重新插入导引导丝从血管内取出鞘，并撕开沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管移去导引导丝和扩张器插入第二根导线,SJMinternaluseONLY,7插入第二根Seldinger导丝8移去第一个穿刺鞘9插入带扩张器的第二个穿刺鞘,两根导线插入的穿刺技术,SJMinternaluseONLY,10插入第二根导线11移去穿刺鞘,两根导线插入的穿刺技术,SJMinternaluseONLY,头静脉的准备,插入导线,提拉静脉,静脉拉钩,切开,SJMinternaluseONLY,穿刺,SJMinternaluseONLY,注意事项,导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）怎么区分静脉和动脉？穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血）导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中选择合适大小的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘,SJMinternaluseONLY,穿刺送入导引钢丝（一）,SJMinternaluseONLY,穿刺送入导引钢丝（二）,SJMinternaluseONLY,穿刺送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉,SJMinternaluseONLY,导线放置,右室导线右室心尖部(RVA)或右室流出道(RVOT)心室心动过缓起搏感知自身节律心房导线右心耳或房间隔心房起搏心房感知,SJMinternaluseONLY,心室导线放置,SJMinternaluseONLY,心室导线放置右室心尖部,SJMinternaluseONLY,心室导线放置右室心尖部,心室导线右室心尖部（后前位和侧位胸部X线）,SJMinternaluseONLY,心室导线放置RVOT右室流出道,LAO,PA,RAO,SJMinternaluseONLY,心房导线的放置,心房导线应该被放置于心耳的侧壁一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现“左右摆动”的现象,SJMinternaluseONLY,心房心内膜导线的放置,SJMinternaluseONLY,心房心内膜导线的放置,SJMinternaluseONLY,心房心内膜导线的放置,不正确的心房导线放置,SJMinternaluseONLY,心房心内膜导线的放置,心室,心房,SJMinternaluseONLY,心房心内膜导线的放置,心房导线心耳（后前位和侧位胸部X线）,SJMinternaluseONLY,被动导线固定,一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会直接钩挂住肌小梁,SJMinternaluseONLY,主动导线固定,主动导线使用注意事项：植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认导线性能导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线稳定，测阈值固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且通过X线确定导线头端螺旋是否完全旋出,SJMinternaluseONLY,主动导线固定,旋出时,缩回时,SJMinternaluseONLY,主动导线固定,起搏器植入技术,阈值测量,SJMinternaluseONLY,阈值测量,将导线连接至起搏系统分析仪(PSA)注意：测试时要单、双极全部测试（阈值、阻抗、感知）连接：黑色：阴极红色：阳极如果是单极电极，红色夹子夹在皮肤上,SJMinternaluseONLY,起搏阈值,建议的术中测量值心房小于1.5V心室小于1.0V起搏阻抗基于导线类型，300-1500,SJMinternaluseONLY,感知阈值,建议的术中测量值心房大于2.0mV心室大于5.0mV,SJMinternaluseONLY,建议的慢性起搏阈值,心房小于2.5V心室小于2.5V,SJMinternaluseONLY,建议的慢性感知阈值,心房大于2.0mV心室大于5.0mV,起搏器植入医生,囊袋缝合,SJMinternaluseONLY,缝合固定导线的注意事项,不能去除缝合套管尽量多缝合套管上的凹痕要采取双重固定（先固定套管和导线，再固定套管和组织）如果有多根导线，相互之间的套管位置要分开,SJMinternaluseONLY,缝合固定导线,错误的导线固定方法,SJMinternaluseONLY,何时缝合?如何缝合?如果.所有导线被安全固定，和电学测量良好，和患者已从局麻中恢复，和已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁铁），和囊袋已被检查没有残余渗血然后可以缝合脉冲发生器囊袋,起搏器囊袋缝合,SJMinternaluseONLY,起搏器囊袋,起搏器,皮肤,皮下组织,筋膜,胸大肌,SJMinternaluseONLY,术后并发症,血肿/血清肿感染坏疽/穿孔导线脱位导线断裂,SJMinternaluseONLY,连接至起搏器,SJMinternaluseONLY,连接至起搏器,SJMinternaluseONLY,导线连接至起搏器注意事项,螺丝刀使用方法要正确固定螺丝时，应斜向45挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作,SJMinternaluseONLY,螺丝刀的正确使用方法,SJMinternaluseONLY,导线连接至起搏器的注意事项,听到“咔咔”声就可以停止最后用肉眼看看导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉导线以观察导线是否会滑出,导线尾端已伸出，正确导线尾端未伸出，错误,SJMinternaluseONLY,将起搏器放入囊袋,将伴有过长导线的起搏器放入囊袋内确保过长的导线放置于起搏器背后尽量使脉冲发生器正面向上,SJMinternaluseONLY,缝合切口,SJMinternaluseONLY,最