乳腺癌的保乳治疗

河南大学第一附属院乳腺甲状腺外科,乳腺癌的保乳治疗,乳腺癌解剖学,黄色：Tis（原位癌）；绿色：T1（肿瘤最大直径20mm)；蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但50mm）；紫色：T3（肿瘤最大直径50mm)；红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）；黑色：已远处转移。,乳腺癌TNM分期,TNM分期T1：肿瘤最大直径20mmIA期：Tlmi：肿瘤最大直径1mmT1、N0、M0Tla：肿瘤最大直径1mm，但5mmTlb：肿瘤最大直径5mm，但10mmIB期：Tlc：肿瘤最大直径10mm，但20mmT0、N1mi、M0N0：无区域淋巴结转移T1、N1mi、M0T2：肿瘤最大直径20mm，但50mmIIA期：N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；T0、N1、M013个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0mmT1、N1、M0T2、N0、M0T3：肿瘤最大直径50mmN2a：同侧I、II级腋窝IIB期：淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：49T2、N1、M0个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，T3、N0、M0但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0mmIIIA期：T0、N2、M0T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）T1、N2、M0N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏T2、N2、M0同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结T3、N1、M0转移pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，T3、N2、M0但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0mmpN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何IIIB期：T4、N0、M0N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现T4、N1、M0同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴T4、N2、M0或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a：同侧锁骨下淋巴结转移IIIC期：N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c：同侧锁骨上淋巴结转移任何T、N3、M0pN3：10个腋窝淋巴结转移M0：无远处转移的临床或影像学证据IV期：M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶任何T、任何N、M1,开展保乳治疗的必要条件,开展保乳的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切合作。患者充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别，了解保乳后可能的局部复发风险，本人具有明确的保乳意愿。患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。,保乳治疗的适应证,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。1.临床期、期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。2.期患者(炎性乳腺癌除外)经新辅助化疗或新辅助内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。,保乳治疗的绝对禁忌证,妊娠期间放疗者。病变广泛或确认为多中心病灶，广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。患者拒绝行保留乳房手术。炎性乳腺癌。已知乳腺癌遗传易感性强(如BRCA1突变)，保乳后同侧乳房复发风险增加的患者。,保乳治疗的相对禁忌证,活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者，对放疗耐受性差。同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者，需获知放疗剂量及放疗野范围。肿瘤直径大于5cm者。靠近或侵犯乳头(如乳头Pagets病)。,保乳治疗前的谈话,早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的切除及腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗费用和时间。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。,保乳治疗前的谈话,保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%3%(含第二原发乳腺癌)，后者约1%，不同亚型和年龄的患者有不同的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得较好疗效。虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时)。术后石蜡病理如切缘为阳性则可能需要二次手术。有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧乳腺癌风险？,保乳标本的病理取材规范,保乳标本切缘取材主要包括两种方法：1垂直于切缘放射状取材；2切缘离断取材。两种切缘取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方法，建议在取材前将标本切缘涂上染料，以便在镜下观察时能对切缘作出准确定位，并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴性)。多数指南和共识中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴性切缘”，而“阳性切缘”是指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯。对于切缘阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观定量描述，而不建议用主观描述(如距切缘近等)。,保乳标本的病理取材规范,垂直切缘放射状取材(图1)：取材时将大体离肿瘤较近处切缘与肿瘤一起全部取材，离肿瘤较远处的切缘则采取抽样取材。“垂直切缘放射状取材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量大。图1垂直切缘放射状取材,保乳标本的病理取