PICC导管相关性血栓形成及处理

导管相关性血栓的形成机理及处理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科刘震杰,静脉解剖外膜（1）,解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养,静脉解剖外膜（2）,IV相关因素：穿透这一层时有突破感“POP”-对静脉的损伤,静脉解剖外膜（3）,IV成功因素：脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。止血带的应用不可扎得过紧，并及早松开止血带也可用血压袖带作止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带,解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分,静脉解剖中膜（1）,静脉解剖中膜（2）,IV相关因素：致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛,S1接口功能,SAE承载业务管理功能，例如建立和释放UE在LTE_ACTIVE状态下的移动性功能，例如Intra-LTE切换和Inter-3GPP-RAT切换。S1寻呼功能NAS信令传输功能S1接口管理功能，例如错误指示等网络共享功能漫游和区域限制支持功能NAS节点选择功能初始上下文建立功能,LTE系统,S1接口的信令过程,S1接口的信令过程有：SAE承载信令过程，包括SAE承载建立和释放过程。切换信令过程寻呼过程NAS传输过程，包括上行方向的初始UE和下行链路的直传错误指示过程初始上下文建立过程,LTE系统,静脉解剖中膜（3）,IV成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷舒张血流流速止血带结扎过长过度膨胀挛缩扎止血带进间应2分钟,10/61,静脉解剖中膜（4）,IV成功的因素：穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm,11/61,静脉解剖中膜（5）,IV相关因素：,12/61,静脉解剖内膜（1）,解剖：最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用,13/61,静脉解剖内膜（2）,解剖：在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣,14/61,静脉解剖静脉瓣,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣,15/61,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分,16/61,输液治疗的静脉,外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉锁骨下静脉颈静脉,17/61,输液治疗的静脉,头皮静脉多用于小儿下肢静脉成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险,18/61,输液治疗的静脉,上肢静脉指端静脉手背静脉前臂头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉,19/61,血管的选择-指端静脉,在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。建议使用规格：24G,20/61,血管的选择手背静脉,可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。建议使用规格：22-24G,21/61,血管的选择前臂头静脉,此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。建议使用规格：18-24G,22/22,血管的选择贵要静脉,多用于静脉取血用于置入PICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难只用做静脉输液治疗的储备穿刺点建议使用规格：18-24G,23/22,血管的选择肘正中静脉,头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉建议使用规格：18-24G,24/22,血管的选择前臂正中静脉,头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液多用于静脉取血用于置入PICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉建议使用规格：18-24G,导管相关性血栓形成及处理,血栓形成的条件和过程,PICC管置管患者血栓形成的原因,深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）,下肢深静脉血栓的病因,1846年Virchow三大要素，100多年来一致认可血流郁滞，血管内皮损伤高凝状态,NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8,导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度血流缓慢卧床不起，脱水，血管收缩患者状态凝血异常疾病状态静脉内膜损伤药物的刺激性,血栓形成的影响因素,PICC管置管后血栓形成的常见部位和临床表现,手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。左侧置管,血栓形成后的处理,通知医生血管B超抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）抬高患肢,DVT诊断的“金标准”经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。并发症注射部位周围组织造影剂泄漏。注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏。,静脉顺行造影,DVT的无创伤检查,DuplexScan检查的准确性与静脉造影相比DuplexScan检查诊断DVT的准确性90%,一般治疗：抬高患肢，休息拔管问题药物选择：肝素、尿激酶、巴曲酶、辅助药物华法林的使用肺栓塞的预防,血栓的预防,无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺正确封管肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利早期治疗,血栓的转归及后遗症的处理,转归滋长和繁衍血栓溶解几天激发炎症反应一周机化再通数周后,肝素：作用快，时间短，随时调节剂量，通过抗凝血酶而增强对Xa镶嵌凝血酶的抑制静推静滴微泵静推7-10天用前测生理值6小时24小时23天测APTT注意个体化,抗凝治疗,低分子肝素对血小板功能和黏附性影响比