感 染 性 休 克

，败血性休克，首都医科大学附属北京儿童医院钱素云。基本内容，休克的概念，小儿休克的分类感染性休克发病机制重要长期变化临床症状诊断和鉴别诊断治疗。什么是休克？由于各种原因因素，组织器官灌注不良，氧气供应不能满足身体新陈代谢要求的一系列综合症。休克的分类、低剂量休克分布异常性休克心因性休克梗阻性休克(obstructiveshock)，低剂量休克，低体重出血胃肠炎因多尿症转移到第三空间的儿童最常见的休克。病例1，男性，1.5岁睾丸肿瘤术后2小时超敏性苍白，心率180次/分钟；术后6小时血液HB6g/dl，BP :80/30 mmhg；考虑到术后腹腔出血，准备剖腹检查时心跳停止，CPR后心跳恢复，但脑死亡。诊断：失血引起的低血压休克，异常性休克的分布，外周血管功能异常导致器官和器官的异常血液分布。感染性休克过敏性休克过敏性休克儿童最常见为感染性休克。心因性休克(cardiogenicshock)，心脏泵功能不全引起的心脏输出和组织灌注不足，严重的心肌炎，严重的心律失常等，病例2，女性，6M，低热，第二天，呼吸困难，PICU呼吸困难半天，棉料，心率22、梗阻性休克、心包填塞、心房粘液瘤等。案例3，女性，4岁，1年，无力症，来医院几天，意识恍惚，消瘦，脸色，脸色，心脏的前隆起，四肢冰冷，手脚冰冷，CRT: 5 通过心脏彩色多普勒超声检查巨大的心房粘液身体对病原体或/及代谢产物的炎症反应失控导致循环和微循环功能障碍，最终导致细胞代谢和器官功能障碍的循环衰竭综合症。感染与休克的关系、感染、休克、SIRS、Sepsis、Severesepsis、全身炎症反应(systematiinflammatoryresponsesyndrome，systematinflammatoryresponsesyndrome)，严重感染时部分释放的细菌毒素和结构成分会激活身体的防御体系，释放各种内源性介质，引起全身炎症反应综合症。内源性介质产生适当的量，具有免疫调节、解毒和细菌杀伤作用。过度发生时，会产生一系列的损害效果。全身炎症反应(SIRS) -具有以下一项或多项的诊断标准体温38 或90/分钟，儿童90-100次/分钟，婴儿120次/分钟，新生儿140次/分钟呼吸碱中毒(自主呼吸时PaCO220次)婴儿50-60次/分钟白细胞数1209/l或10%，Sepsis(败血症或败血症)、sirs感染、severe sepsis(严重脓毒症或严重全身感染)，sepsis器官功能不全，败血性休克，败血性休克，septicshock，发病率和死亡率呈上升趋势。美国1970年每10万人的本病死亡人数达到1.71980年4.2190年7.9人。感染性休克是急性重症和慢性病恶化导致死亡的最常见因素，有两种以上休克发生机制。在国外，死亡率报告为18%到60%。我们医院的PICU占42.2%。感染性休克的趋势变化，原发性急性细菌性传染病引起的发生率，随着慢性疾病或肿瘤二次感染后冲击增加，耐药性病原微生物引起的发生率增加。原因、细菌、病毒、真菌及其他注意事项：不同于过去循环血液中细菌生长和繁殖的“败血症”概念。原因-细菌，革兰氏阴性细菌大部分，接近60%。革兰氏阳性菌呈约40%的上升趋势。细菌谱是年龄、地区差异、细菌谱年龄、区域差异，新生儿-革兰阳性菌主要为(大部分为b组溶血性链球菌)国内-葡萄球菌最多，大肠杆菌，细菌谱年龄，区域差异，婴儿：淋球菌大肠杆菌是3个月内的主要品种，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等也比较常见。儿童：脑膜炎球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌等很常见。假单胞菌、念珠菌等条件病原体：免疫功能障碍者更常见。病因，微循环障碍理论神经-内分泌和体液因子理论免疫炎症反应理论。微循环障碍理论，微循环：500m以下微血管内血液循环的基本单位，是长期组织的细胞间物质交换场所。微循环路径，直接路径旁路路径短路，在直接路径、小动脉、后尾动脉、全血细胞毛细血管到小静脉的大部分开放状态下，大部分血液都回到这个路径。通过旁路，从小动脉、尾动脉、真毛细血管到小静脉安静的时候，实际毛细血管中只有大约20%可以根据需要交替打开，物质交换主要在这里进行。短路转换，微动脉，通过动静脉的支路，短路转换，一般封闭状态冲击，短路重排心脏由于其壁厚，血液快速无物质交换会加剧组织缺氧。微循环的功能分为营养血管、抵抗血管、容量血管三个部分。微动脉周围平滑肌是决定微循环血液灌注量的“总开关”。它还与动脉一起决定周围循环的阻力，这被称为阻力血管。(3)。(4)。，微循环的功能，真正的毛细血管只由单层内皮细胞组成，不能收缩成物质交换的重要部分。营养血管的血流由毛细血管括约肌调节。微循环的功能，毛细血管前括约肌在体液因素，特别是局部代谢产物的调节下收缩和松弛。像微循环这样的“分系”决定了相应毛细血管网络中的血液灌注量对儿茶酚胺相当敏感，缺氧和酸中毒的耐受力较差。微循环的功能，微血管容纳更多的血液，对静脉回流有重要的调节作用。也就是说，容量血管在收缩时浸出毛细血管的血流，就像“后开关”在静脉壁平滑肌受交感神经支配，在耐酸条件下对血管收缩物质保持良好的反应性。根据微循环障碍、血流动力学和微循环障碍的程度，典型的脓毒性休克包括休克早期(微血管痉挛)休克期(微血管扩张期)休克后期(微血管麻痹期)、休克初期(微血管痉挛期)、细菌毒素、交感-肾上腺髓质系统、和血液再分配：确保皮肤和内脏灌注急剧减少，心脏、大脑等“第一”器官血液灌注，肾脏小动脉痉挛肾素-血管紧张素-血管紧张素-醛固酮系统活性提高，维持水、钠，恢复血液容量，休克早期-特性，血压不降低。 不降低血压。基本上，正常压力会使脉压变小，周期具有很高的动力。休克进展、组织缺血缺氧、血流障碍、酸性代谢产物的积累、组胺、褪黑素等物质增加、平滑肌对血管收缩物质的反应、微动脉、毛细血管前括约肌扩张、毛细血管床扩张、灌注量增加、微血管收缩，休克期-，特征，血压下降周期低动力损失，休克，休克，严重缺氧，酸中毒，血管内皮损伤，通透性增加，血液粘滞性，纤维愿望增加红细胞，血小板聚集，显微，休克后期(微血管麻痹期)，特点：血容量，循环血流，心脏输出进度降低。代谢障碍-特征，高氧需求缺氧摄取率高乳酸血症，代谢障碍，高血糖，负氮平衡蛋白从骨骼肌向内脏组织传递乳酸积累胰岛素抵抗。临床症状，全身炎症反应休克的特殊征象，休克分期，补偿性休克(血压正常下降)补偿性休克(血压下降)休克不可逆转的时期：细胞，细胞及分子水平的结构和细胞代谢功能异常，对治疗没有反应，最终死亡。儿童休克的所有阶段，早期生存就是死亡器官功能多器官功能衰竭，呼吸衰竭和休克理解，存活，儿童全身水肿-多器官衰竭死亡。临床症状-早期或补偿性休克，心动过缓轻微呼吸快速毛细血管补给时间(CRT)略有延长(1-3秒)，意识，轻微冲动血压正常或轻微减少，但舒张血压增加，脉压减少。这是身体的补偿性增加心输出量，确保重要器官(心脏、大脑、肾脏)血液灌注的结果。，休克早期诊断的线索，说明也不容易的心率的增加，呼吸和呼吸性碱中毒，容易错过诊断，血压下降以冲击诊断标准，不能知道呼吸衰竭和休克。休克期间的主要征兆-补偿期丧失，中央动脉搏动减弱CRT通过改变意识变化尿量减少低血压。中央和远端血管搏动的触摸，呼吸衰竭和休克的理解，毛细血管再充电时间，在温暖的环境下毛细血管再充电时间必须小于2秒，知道呼吸衰竭和休克，有意识障碍的休克儿童，知道呼吸衰竭和休克。A-Awake清醒的V-Responsivetovoice对声音刺激有反应P-Responsivetopain对疼痛刺激没有反应U-Unresponsive对刺激没有反应。肾脏灌注，尿量(正常12ml/Kg.h)反映肾小球滤过率，肾脏血流反映重要器官的灌注，认识呼吸衰竭和休克，晚或补偿性休克，器官低灌注，同时伴有显着的低血压。心肺：心动过缓和呼吸困难特别是周围循环，即静脉快或不能触摸，四肢末端凉爽，皮肤呈灰色，发色或发蓝，CRT明显延长( 3秒)肾：小便少的胃肠道：肠音减弱，腹腔液体在脑灌注中积累：随着疾病的进行，意识，感染性休克的诊断标准和索引，项目轻度严重皮肤粘膜苍白或嘴唇，手指，淡发色，苍白或嘴和嘴唇，手指，明显的脚癣，皮肤明显脚和脚，冷，CRT 1 3秒四肢冰冷，接近或超过肘部，CRT 儿童 6 的小动脉痉挛，小动脉和小静脉的比例为1:1。感染性休克的诊断和分度，低剂量休克的鉴别诊断，脱水显着的胸部放射线照片，一般在无肺水肿感染的情况下，感染性休克和不容易结扎中心静脉压和肺毛细血管的楔压经常，过敏性休克的鉴别诊断，由于身体对特定物质的强烈全身过敏反应，青霉素最严重，最常见的过敏史，快速发病，荨麻疹，红斑或血管神经性水肿，有助于诊断，治疗。原则：早期、积极、持续的目的是消除病原体，稳定身体的血流动力学，保证对组织的氧合器官支持限制调节对身体有害的炎症反应，对患者的治疗反应大不相同，方案要注意个别化。，基本原则、系统、力学、包容性、整体性和预测性生命支持时间是生命。我是医生。我的主要存活率(死亡率)代表了一切。I .消除原因，适当的抗生素需要外科引流来控制感染密封腔的感染。实证抗生素的选择根据患者的年龄、免疫状态、感染途径(地区或医院内感染)、感染部位、地区相生植物及药物敏感性，综合考虑抗生素对组织的渗透性和毒性，最终选择包括血液培养和药物敏感性检查、抗感染主义概念-向下阶梯治疗、使用适当广谱抗生素的重锤，根据临床疗效和微生物学结果调整抗感染计划。例如，用窄光谱抗生素替换的早期不适当的抗感染疗法会增加死亡率。2.改善微循环，扩大抗酸血管活性物质，扩大抗酸剂(a)扩张(液体复苏术)，及时补充足够的循环量，确保组织和器官的有效灌注，改善微循环，进一步进展休克，补充液原则3360早晨，快，三发第二阶段注射：抗冲击阶段输液维持输液阶段，防震阶段，第一次快速注射20毫升/公斤盐水或233601溶液，15-30分钟内快速静脉输液重新评估：如果冲击还没有更正，快速静脉注射20毫升/公斤盐水或碱性液体，如果改善还没有纠正，则再给一步，但速度会降低。直到循环改善，血压回升到正常值下限。继续进行抗冲击阶段，输液注射后，根据休克是否好转，决定继续注射。液体可以分批，每批10-20ml/kg，总液量30-60ml/kg或400-800ml/m2，速度5-10ml/(kg.h)到休克的基