溶血性贫血的诊断和治疗

溶血性贫血的诊断和治疗，目的和要求，1 .贫血的诊断程序，血管内溶血和血管外溶血的临床表现，实验室检查特征，2 .温抗体型自身免疫性贫血的诊断和治疗原则，发作性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特征，HA的定义病因临床表现，实验室检查诊断治疗， 掌握主要内容的溶血性贫血(hemolyticanemia )是指红细胞寿命短、破坏增加、骨髓造血功能不足以弥补红细胞消耗的溶血性疾病：发生溶血、骨髓可代偿(68倍的能力)、不出现贫血、溶血性贫血的定义(1)红细胞内缺陷1 .遗传性： (1) 膜缺陷：遗传性球形细胞病(2)酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD )缺乏(3) 珠蛋白生成障碍：即血红蛋白症肽链合成量异常：海洋性贫血肽链质异常：异常血红蛋白症2 .获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmanoctanalhemogl ) o-binuria，PNH )、病因、红外因素1 .免疫性因素： (1)自身血型不合的输血反应2 .物理和机械损伤： (1)行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜(2)物理损伤：大面积烧伤、放射障碍3 .化学药品和生物因素： (1)磺胺类、苯类、砷和铅等(2)疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒、循环血液红细胞、 正常红细胞代谢、血红蛋白间接胆红素、葡萄糖醛酸结合直接胆红素、单核巨噬细胞系、尿胆原、(1)急性溶血性贫血：头痛、呕吐、高热腰背四肢痛、腹痛酱油色排尿颜色苍白和黄疸严重者无周围循环不全、少尿、尿黄疸肝脾肿大，临床表现，1 .确定是否溶血性贫血： (1)缩短红细胞寿命： 51Cr标记红细胞(2)红细胞破坏增加：RBC、Hb，并且无出血血清间接胆红素增加尿胆红素阴性血清结合珠蛋白减少，实验室检查，血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿血红蛋白尿的出现提示严重的血管内溶血，血红蛋白尿应区分肌红蛋白尿和铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH， (3)红细胞代偿性增殖：网状红细胞增加，绝对值上升的白血病反应骨髓红细胞增殖红细胞形态异常：进一步确定多染性、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片、Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片2 .溶血的病因(1)Coombs试验(AIHA ) (2)Ham试验阳性(PNH)(3)血红蛋白电泳和碱改性试验：海洋性贫血(4)异丙醇试验：不稳定血红蛋白症(5)高速血红蛋白还原试验和改性珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验： G6PD缺乏症(6)红细胞特殊形态：目标红细胞、头盔细胞红细胞渗透脆性增加：球形细胞减少：海洋性贫血，间隙状红细胞，球形红细胞，脾脏，窦状间隙填满球形红细胞，1 .病史2 .症状和体征，(2)实验室检查，HA诊断，(1)临床表现， 1消除原因和诱因2 .糖皮质激素： AIHA3.免疫抑制剂： AIHA4.脾切除：遗传性球形细胞病5 .成分输血： AIHA和PNH，输入同种血洗红细胞，治疗HA，自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA ) 由于某种原因产生红细胞自身抗体加速红细胞破坏所致溶血性贫血、温抗体型AIHA、冷抗体型AIHA、临床分型、引起红细胞破坏的自身抗体在37的温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，该自身抗体主要为IgG型，其次为非凝集性IgM， IgA型温抗体型是AIHA中最常见类型的任何年龄，多见于中青年女性，温抗体型AIHA，原发性：病因不明继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等药物和血浆蛋白形成免疫复合体，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面， 激活补体常见药物：利福平、病因、诊断点、临床表现1 .发病缓慢、头晕、微弱渐出现贫血，可反复发作2 .贫血：一般慢性轻度至中度贫血，无稳定性贫血3 .黄疸：肝脾轻度至中度肿大4 .继发性者、 有原发症症状，易忽视本病5 .急性发病者，多见于儿童，见成人，呈急性溶血6 .特殊类型： AIHA合并血小板减少性紫癜，称Evans综合征. (2)实验室检查：1.血红蛋白减少，不同程度网状红细胞增多血片：球形红细胞增多骨髓像以红细胞系增生为主3 .血清胆红素：一般在42.7585.50mol/L(2.5mg%5mg% )之间，间接胆红素为主4 .抗人球蛋白试验(Coombs试验):直接阳性，间接阴性多。 少数Coombs试验为阴性，激素治疗有效，治疗应： (1)消除病因，治疗原发病：积极控制感染，及时撤销相关可能的药物。 继发于某肿瘤(如卵巢肿瘤等)，手术可切除糖皮质激素：温抗体型AIHA优先药物治疗。 对激素治疗效果最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE患者(三)免疫抑制剂：糖皮质激素治疗无效或依赖于大量泼尼松龙维持者，或切脾后无效或复发患者(四)脾切除：糖皮质激素治疗无效或15mg/日泼尼松龙需要长期维持血红蛋白一定水平或者不能承受激素副作用者考虑脾切除(5)其他治疗：1.大量静脉滴注免疫球蛋白：可能对温抗体型AIHA有效，但价格高， 稍有疗效2 .血浆置换术：治疗无效严重病例3 .达那唑(danazol ) :治疗难治性AIHA)支持治疗1 .红细胞输血：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。严重贫血危及生命时，应输注红细胞冲洗，严密观察病情2 .补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，叶酸相对不足，阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH )、PNH是造血干细胞磷酸肌醇苷A(PIG-A )基因突变引起的疾病， 后天表现为获得性红细胞膜内缺陷的慢性血管内溶血性贫血临床主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征，发病机制，造血干细胞的PIG-A基因位于x染色体上，糖基磷脂酰肌醇(glycoylphosphatidylinositol，GPI ) 的生物合成基因GPI功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中2种蛋白，即补体调节蛋白(崩解加速因子CD55 )和膜攻击复合体的抑制因子(CD59 )依赖于GPI固定在细胞膜上。 这两种蛋白可保护红细胞免受补体攻击，PIG-A基因突变导致造血干细胞膜上GPI不足，其锚定蛋白异常。 随着造血干细胞分化发育的成熟，不同血细胞具有或缺少GPI锚定蛋白。 引起红细胞对补体敏感性增强和溶血，诊断要点有： (1)临床表现1 .慢性血管内溶血，间断Hb尿(酱油色排尿)2.贫血为主，血栓栓塞症状，感染3 .再障碍-PNH综合征，(2) 实验室检查：1.血像：血红蛋白减少全血细胞减少2 .骨髓像：红系增殖3 .氧化血清溶血试验(Ham试验):4 .蔗糖溶血试验：5.蛇毒因子(cobravenomfactor，CoF )溶血试验：6.含铁血黄素尿(Rous试验) 7 .膜蛋白异常检测： CD55和CD59为8 .染色体核型异常： 8.治疗(1)预防急性溶血发作的诱因