颈动脉内膜剥脱术的麻醉

.,颈动脉内膜剥脱术的麻醉,.,一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的外科方法缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄50%即可引起脑血流减少大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA）可有效预防脑卒中并降低病死率,.,施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致残和死亡率可高达5%选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预后十分重要,.,术前评估,脑血管病神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑血管疾病的严重程度有直接关系术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时，CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长,.,术前评估,心血管病颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心病伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜剥脱术的病人约有50%70%患有高血压病，而术后并发高血压病的病人更多,.,其他,术前评估,大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为0%，长期随访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及术中需控制血糖相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定,.,术前准备,术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需进行一些特殊准备术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌注,.,术前准备,心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内，PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑缺血一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物，必要时可应用小剂量镇静药物,.,术中监测,常规监测,.,术中监测,脑监测目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中，术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监测手段并不多,.,脑监测,脑电图（EEG）,脑电双频指数（BIS）,诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位),经颅多普勒（TCD）,放射性脑血流图（CBF）,应用于临床的脑监测,颈动脉阻断后远心端动脉压等,.,术中监测,脑电图（electroencephalogram，EEG）,是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之间的平衡,当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征,EEG易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高,.,术中监测,脑电双频指数（BIS）,是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得到的，与意识具有很好的相关性。BIS的指数范围是0100,7090,6070,4060,040,0、100,0表示无脑电活动，100表示完全清醒,040提示大脑被过度抑制，25以下通常意味着病人处于昏迷状态。,4060为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。,6070为中度催眠状态，,7090为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高，病人逐渐进入清醒状态。,.,术中监测,诱发电位,因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP波幅与脑血流显示了良好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值,这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。SEP最常用的方式是刺激正中神经，分析获得的N20-P25波的波幅和潜伏期。有关置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指标，N20-P25综合波波幅降低50%就应置入转流管,目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensoryevokedpotential，SEP）,.,术中监测,经颅多普勒（transcranialDoppler,TCD）,TCD的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为VMCA下降60%70%就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也是放置转流管指征之一,TCD优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流管的真实情况。虽然TCD和EEG在反映脑缺血方面有良好的相关关系，但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。TCD也有其局限性，约10%的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和敏感性不高也是限制其使用的原因之一,是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观察到大脑中动脉的血流速度（VMCA）变化，继而判断有无脑缺血,.,术中监测,放射法脑血流量（CBF）,监测常用133X清除法，颈动脉阻断前、后和修复血管时分别测定，如果置入转流管，放置后应测定一次，应维持脑血流在18ml/(100g/min)以上。颈动脉阻断前如果脑血流接近临界缺血水平，即使无脑电改变也应放置转流管,.,术中监测,颈动脉阻断后远心端动脉压,颈动脉阻断后远心端动脉压大于60mmHg时很少发生脑缺血，颈动脉阻断后远心端动脉压小于50mmHg时，脑缺血的危险性增加，有报道颈动脉阻断后远心端动脉压虽然大于50mmHg，但仍有20%病人需放置转流管，并且这些病人手术效果较差,测定脑灌注的一种简便可行的办法,颈动脉阻断后远心端动脉压也不能准确反映局部脑灌注情况，特别是术前已经有神经功能损伤的病人，因此，测定时应结合其它监测,.,术中监测,近红外光谱仪（near-infraredspectroscopy）,连续颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）,可以分析脑局部的氧饱和度（rSO2），从而间接反映脑血流灌注情况。但它受颅外血流的影响，特异性较差，在与SEP和TCD的比较中，转流管指征的假阳性率都较高，临床使用并不多,用于脑灌注的间接监测，但价格昂贵和操作复杂、限制了它的应用,.,麻醉选择,全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物，而局部麻醉更利于术中脑功能监护和血液动力学稳定性的维护。多数学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。一般认为高龄、糖尿病、冠心病和对侧颈内动脉闭塞是CEA的高危因素，但有临床总结证明局部麻醉在高危病人中使用也是相当安全的。无论全身麻醉还是局部麻醉，病人的满意程度都相当高，麻醉的选择不但要根据病人的情况，还要利于手术医生的操作。,.,麻醉选择,分流管是造成CEA围术期脑卒中的主要风险因素，减少不必要的转流管可以减少脑梗死发作的机率颈丛神经阻滞下可以以病人的意识作为监测神经功能的手段，减少使用转流管的机会，从而避免转流管带来的危险颈丛神经阻滞优点是病人能在清醒状态下接受手术，术中能够反复评估神经功能，如意识水平、说话和对侧手握力等，而且术后恢复快，医疗费用低。但这需要病人的合作、颈丛神经阻滞必须完善颈丛神经阻滞时辅助使用小量咪达唑仑、芬太尼、瑞芬太尼或丙泊酚，可使病人无痛且镇静，需要术中唤醒时可随时唤醒，但是应注意呼吸管理,颈丛神经阻滞,.,麻醉选择,伴有严重心脏疾患等重症病人、CEA术后二次狭窄的病人麻醉方式仍首选全身麻醉，另外局部麻醉病人因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身麻醉全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要，因此,要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等，肌松药应选择短效肌松药如阿曲库铵、维库溴铵等，镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼术中维持可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药，也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使病人在短时间内苏醒，有利于尽早对病人神经系统进行评估,全身麻醉,.,全身麻醉时在颈动脉阻断过程中，若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流管仍不能纠正时，可用足量的硫喷妥钠维持整个阻断过程，使EEG处于抑制状态，在用硫喷妥钠治疗过程中，必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的病人，气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和病人血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流，对于已发生颈总动脉狭窄的病人尤应谨慎,麻醉选择,全身麻醉,.,麻醉选择,关于局部麻醉和全身麻醉的争议较大,且各有利弊。全身麻醉复合应用颈丛阻滞可获得良好的术后镇痛，病人术中无不适感觉且血压波动较小。另外，因为全身麻醉用药量可以因复合颈丛神经阻滞减少，因此，也可使病人术毕很快苏醒。术中外科医师用局部麻醉药浸润颈动脉窦也是减少血流动力学波动的一种方法，但有研究指出这种方法可使术后前2小时的低血压发生率增加，不宜作为常规应用。,复合麻醉,.,术中处理,神志监测,一般脑缺血的症状表现为言语模糊、对侧手握力降低和意识水平下降,意识状态是最佳的中枢神经功能监测指标，这是选择局部麻醉的最主要原因，所以术中与病人交谈显得至为重要，可以在术中给病人手中握一个可发声橡胶玩具，在术中可与他交谈并可让病人捏橡胶玩具并根据玩具发声大小判断病人肌力变化,一旦病人在阻断颈内动脉后2分钟出现脑缺血症状时应立即置入转流管。神经功能障碍可有两种表现类型，一种在颈动脉阻断后立即出现脑缺血症状，置入转流管后症状马上缓解；另一种颈动脉阻断2030min后才显出缺血征象，这种情况往往因存在相对低血压和低脑灌注，由对侧颈动脉至缺血区血流减少引起，一般采用升高血压方法疗效较好,.,术中处理,血流动力学调节,围术期血流动力学不稳是造成术后心血管并发症的重要原因，局部麻醉能减少CEA围术期血流动力学的波动,保持血流动力学的稳定性不仅仅是在颈动脉阻断阶段，整个围术期都非常重要,术前应测量不同时间、不同状态下两侧上肢的血压，以确定基础血压的正常范围，术中控制血压在基础值的20%之内,.,术中处理,血流动力学调节,微量泵持续静注硝普钠或硝酸甘油是治疗术中高血压常用的方法，且前者的效果优于后者。另外受体阻滞剂拉贝洛尔（labetalol）、美托洛尔（metoprolol）和艾司洛尔（esmolol）对伴有心动过速者效果较好,术中低血压相对较少，可用苯肾上腺素静注治疗,阻断颈动脉时，适当提升血压以保证脑组织灌注，开放颈动脉时，需控制性降压，以防脑组织过量灌注而引起并发症,.,术中处理,呼吸调节,全身麻醉控制呼吸的病人，要调节好PaCO2使之正常或略低。因为PaCO2高不仅有导致脑内窃血的可能，而且还增强交感神经活性，增加心肌氧耗和诱发心律失常。虽然低PaCO2有改善脑缺血区CBF的可能，但是对于施行CEA病人，CBF对PaCO2改变的反应不易预测,CEA术后发生明显反应性充血，CBF超过80100ml/(100g/min)，可降低PaCO2和用控制性降压法来降低CBF,.,术中处理,躁动,躁动的病人应作仔细鉴别，常见的原因有：脑血流灌注不足、镇痛不全和疲劳等。首先应排除是否有脑缺血现象，若是镇痛不全引起，可嘱外科医生加用局部麻醉。一些病人对盖单感到恐惧和闷热，调节室温可较好的解决这个问题。术中可给予小剂量镇静药物,但一定要注意呼吸管理，必要时及早改用全身麻醉,选择颈丛神经阻滞麻醉的病人，在术中可能会发生躁动,.,术中处理,液体治疗,CEA术中出血量不大，一般不用输血。但要保证正常液体需要量和术中损失量，且一定程度的血液稀释对脑缺血也有益处。输液应以晶体液为主，胶体可以用5001000ml代血浆如贺斯、血定安等,行CEA的病人常伴有心功能不全，应注意输液速度,要限制葡萄糖的输入，高血糖对脑缺血可能有不良影响,.,术中处理,抗凝处理,