妊娠高血压疾病VIP

.,妊娠特有疾病,妊娠期高血压综合症,2016年3月郭笑蕾,.,一概述妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。我国的发病率为9.4%，多发生在妊娠20周以后至产后24小时内，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。,.,二病因学说：免疫学说与夫妇组织相容性抗原(HLA)的相关性；细胞免疫的影响；免疫复合物的影响胎盘或滋养细胞缺血学说血管内皮细胞受损遗传因素钙平衡失调学说,.,目前认为，妊娠期高血压疾病可由于某些遗传因素导致胎儿-母体免疫平衡失调，从而依次引起子宫-胎盘血管的发育受阻和免疫损伤，胎盘缺血，胎盘释放血浆细胞毒性因子增加，全身程度不同的血管内皮受损和多系统多脏器的损伤，最终导致本病的发生。,.,三高危因素：初产妇孕妇年龄小于18岁或大于40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史血管紧张素基因T235阳性慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病营养不良低社会经济状况,.,四.病理生理变化全身小动脉痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,.,.,.,子宫胎盘血流灌注：绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。胎盘功能下降，导致胎儿宫内发育迟缓，胎儿窘迫。若胎盘血管破裂可致胎盘早剥。底蜕膜血管动脉粥样硬化,胎盘绒毛变性，出血，梗死胎盘早剥。血液：低血容量;血浓缩;异常的高凝状态.重症患者可发生微血管病性溶血，表现HELLP综合征（血小板减少，肝酶升高，溶血）。,.,五、妊娠期高血压疾病分类与临床表现,.,重度子痫前期的临床症状收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg；24小时尿蛋白5g血清肌酐升高；少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶ALT、AST升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,.,子痫在先兆子痫基础上发生抽搐、昏迷.抽搐发作过程典型者为先表现眼球固定、瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角与面部肌肉颤动，全身及四肢肌肉强直，迅速发生强烈抽动，呼吸暂停、面色青紫。经过1分钟左右抽搐暂停，全身肌肉松弛，深长吸气，发生鼾声而恢复呼吸。抽搐时患者神志丧失。轻症抽搐后即渐苏醒，重者抽搐频繁，可陷入深昏迷.,.,六诊断根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时注意有无并发症及凝血机制障碍。病史高血压尿蛋白水肿:水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”,.,5、辅助检查：血液检查：测血红蛋白、红细胞压积、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常；肝肾功能测定：谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO2结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒；,.,眼底检查：见视网膜小动脉痉挛,动静脉管径比由2:3变为1:21:4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复.尿液检查：应测尿比重，尿常规.当尿比重1.020说明尿浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h；尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h其他检查：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。,.,妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷,七鉴别诊断,.,.,八、预测性诊断：预测性诊断方法均在妊娠中期进行。平均动脉压：计算公式为(收缩压+舒张压2)385mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。翻身试验：左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧位5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。血液流变学试验：低血容量(血细胞比容0.35)及血液粘度高(全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6）提示孕妇有发生妊高征倾向。尿钙排泄量：妊娠24-34周，测定尿钙肌肝(CaCr)比值3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁的毒性反应首先为膝反射消失，相继出现全身肌张力减退及呼吸困难，复视，甚至心跳停搏而死亡。每次用药前及持续滴注期间，均应检测：膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每小时不少于25m1或24小时不少于600ml，发现异常应立即停药，并报告医生,及时解救。注射前应备好具解毒作用的钙剂，如10葡萄糖酸钙10ml，如出现硫酸镁中毒时，立即作静脉注射解救。,.,降压：目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110mmHg，或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,.,1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉外周阻力血压心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服(10-20mg每日2-3次)、静脉(起始5mg,每15-20分钟给药5-10mg)。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,.,2）拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。静脉总剂量不超过240mg/d.该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。,.,3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压。10mg口服,每日三次.现不主张舌下含化.4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。20-60mg口服,每日2-3次,.,5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。250mg口服,每日三次.6）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。50mg+5%GS1000ml静脉缓滴.,.,扩容治疗：1.扩容治疗的指征:一般不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症，贫血。常用扩容剂有白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,.,利尿药：1.利尿药的应用指针：仅限于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。2.常用药物有：呋噻米20-40mg缓慢静注；甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20甘露醇250ml，快速静滴，1520分钟内滴完。,.,适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。1）.终止妊娠指征：子痫前期孕妇经积极治疗24-48小时无明显好转;子痫前期孕妇，胎龄超过34周;子痫前期孕妇，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；若未成熟可促胎肺成熟后终止妊娠;子痫控制后2小时的孕妇。,.,2）.终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，行人工破膜后加用缩宫素静滴，或单用缩宫素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。产后24-72小时仍需防止子痫的发生，继续予镇静、降压、解痉治疗。,.,3子痫的处理处理原则：控制抽搐，纠正缺血和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1）控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，降低颅压用20甘露醇快速静滴;2）血压过高时用降压药;3）纠正缺氧和酸中毒;4）终止妊娠：子痫患者经药物治疗抽搐控制后2小时左右，或已恢复意识，应考虑终止妊娠，行剖宫产或引产视病情而定。,.,(2)护理：1)避免声、光刺激，检查及各种治疗等均可诱发子痫抽搐，故一切操作都应在使用镇静剂后施行，动作要轻。将病人安置在暗室内，专人护理。2)昏迷时应禁食，取头低侧卧位，使头偏向一侧，随时吸取口内痰液及呕吐物，保持呼吸道畅通，预防窒息及吸入性肺炎。3)防止损伤，子痫抽搐时应防止从床上摔下，增加床档，有纱布的压舌板或竹筷，插在上下磨牙之间，预防唇舌咬伤。,.,.病情观察：每l-2小时记录血压、脉搏、呼吸及体温。注意尿量，可放置保留导尿管。记出入量，检查肺部有无啰音，四肢运动情况，膝反射，随时注意胎心音及有无宫缩。及时作血尿常规，眼底检查，血液化学及心电图等检查。早期发现和处理急性肾功能衰竭、肺水肿，脑出血和急产等。,.,出院保健指导:1对血压尚未正常的产妇，应嘱咐坚持用药治疗，定期随访，约有10-20%产后发展及转为高血压病。2做好避孕指导，嘱咐严格避孕；对于无子女者，再次妊娠应在半年以后，受孕后必须加强孕期检查。,.,重点:定义病理生理变化分类与临床表现诊断治疗,.,硫酸镁用以治疗妊娠期高血压疾病时，下列哪项不对：A主要用以解痉和降低神经兴奋性，以预防和控制抽搐B24小时硫酸镁总量不得超过10gC尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分时停用D膝反射消失时禁用E硫酸镁中毒时，用葡萄糖酸钙治疗,.,孕32周，近一周浮肿加剧，尿量减少，不能平卧，并有头痛，血压180/