全院血糖管理-马建华VIP

.,全院血糖管理马建华南京市第一医院,.,一、院内高血糖控制的必要性,.,流行病学调查显示成人住院患者高血糖的患病率较高,2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU为32%;国内成人MICU收治患者的高血糖(FBG7mmol/L或随机血糖11.1mmol/L)发生率为26.3%。心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,.,住院患者血糖控制状况普遍不佳,BoordJB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况,.,合并高血糖时患者住院时间显著延长,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982,*P0.01,内外科住院患者n=1886,住院天数,.,国外研究：合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,死亡率（%）,全部患者,死亡率（%）,非ICU患者,死亡率（%）,ICU患者,*P0.01,UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978982,.,国内研究：高血糖增加住院患者死亡风险,死亡率(%),*,*,*,*,血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者与血糖7.0mmol/L组相比，*P13.9mmol/L,或糖化血红蛋白(HbA1c)水平9%,则建议推迟非急诊手术。2合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术2术中和术后血糖管理小型手术、术后可常规进食的患者，可维持术前降糖方案2大、中型手术术中和术后禁食期间应采用持续静脉滴注胰岛素方案+静脉葡萄糖营养支持；恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射（睡前中长效胰岛素+三餐前短效胰岛素）方案2,1.中国2型糖尿病防治指南（2013版）2.肖新华，糖尿病患者围手术期的血糖管理，中华内分泌代谢杂志2010年6月第26卷第6期,.,RABBIT2Surgery研究基础餐时方案降糖效果优于SSI,多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的T2DM患者，比较甘精胰岛素每天一次+餐前谷赖胰岛素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影响（SSI：浮动刻度胰岛素注射法）,UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.,*P0.001，P=0.02，+P=0.01,*P0.001,.,RABBIT2Surgery研究基础餐时方案术后并发症发生率更低,多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的T2DM患者，比较甘精胰岛素每天一次+餐前谷赖胰岛素(n=104)和SSI(n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影响,UmpierrezGE,etal.DiabetesCare.2011;34(2):256-61.,.,甘精胰岛素在手术期间控制血糖效果和葡萄糖-胰岛素-钾溶液(IGK)相当,KangH,etal.EurJAnaesthesiol.2009;26(8):666-70.,拔管后,麻醉诱导后,.,3.2特殊人群：肾功能不全住院患者的血糖管理,.,肾功能不全带来的血糖控制问题,LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.,.,随肾功能减退，OAD选择受到限制,LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.,.,肾功能不全的糖尿病患者降糖建议,糖尿病合并进展期肾病患者应限制蛋白饮食，优先考虑胰岛素治疗每位患者之间的控糖净效应间差别很大，因此剂量的调整可能是必须的GFR50ml/min以上无需调整剂量，10-50ml/min原剂量的75%，10ml/mi以下为原剂量的50%胰岛素的剂量应根据SMBG结果进行调整定期检查HbA1c有助于估算长期血糖控制结果,SampanisCh.HIPPOKRATIA.2008;12(1):22-27,.,基础餐时方案有效控制肾功能不全患者血糖，调整餐时剂量可减少低血糖的发生风险,平均血糖(mg/dl),BaldwinD,etal.DiabetesCare.2012;35(10):1970-4.,多中心、前瞻性、随机研究，纳入107例T2DM患者，GFR1年，比较甘精胰岛素每天一次+3针谷赖胰岛素0.5或0.25u/kg/d的疗效和安全性,低血糖发生率(%),低血糖：BG10.0mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖,MoghissiES,KorytkowskiMT,DiNardoM,etal.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.EndocrPract,2009,15:353-369.,.,总结,推荐对住院患者实施全院一体化血糖管理，包括：多学科合作、加强对高血糖的诊断和识别，重视血糖监测，制定个体化的血糖控