全麻期间的通气策略

.,全麻期间的通气策略,连明2014.7.30,.,20世纪50年代已成功将机械通气应用于重症患者机械通气可以加重已有的肺损伤或引起急性肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤(VILI)。近年来的研究成果，使ARDS机械通气的策略发生了很大改变，并逐渐影响到全麻期间的通气策略。,.,VILI发病机制,1气压伤(barotrauma):纵隔气肿、皮下气肿、心包、腹膜后积气、气胸由于这种肺泡外气体的溢出常于气道压较高的情况下出现，常称之为气压伤。,.,2容积伤(volutauma)由肺过度膨胀而引起的更细微的损伤可表现为肺水肿。Webb和Tierney采用了最高的气道压力和零PEEP对大鼠进行通气后，试验动物出现了低氧血症，尸检时发现存在血管周围和肺泡水肿。在采用最高气道压力和10cm水柱的PEEP进行通气的动物中未发现水肿，表明过度膨胀和低呼气末肺容积之间的相互作用与肺损伤有关。,.,Dreyfuss等人发现采用高潮气量进行机械通气的动物会出现肺水肿，然而采用相同的气道压力，同时用绷带缠绕胸腹部以降低潮气量进行机械通气的动物则不出现肺水肿。,.,3萎陷伤(atelectrauma)在低肺容量（绝对值）时进行机械通气也会造成损伤，造成这种损伤的机制是多样的，包括气道和肺单位反复开闭，表面活性物质功能改变，和局部缺氧。“肺萎陷伤”,.,.,4生物伤(biotmuma)生理损伤因素会直接或间接造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。,.,对呼吸机相关性肺损伤重要性的认同使得应用机械通气的观念较以往发生了很大的改变以往目标:降低呼吸功的同时维持气体交换现在目标:减轻呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持生命所需的气体交换。,.,调整呼吸机参数采用小潮气量，容许PaCO2增高?采用能使PaCO2降至正常，但却会造成肺损伤的的大潮气量?,.,ALI/ARDS通气策略,小潮气量:用于限制肺过度膨胀高PEEP:用于防止低肺容量引起的肺损伤（肺萎陷伤）持续采用约35cm水柱的气道压力的复张手法（用于复张塌陷的肺单位）,.,肺复张手法的目的在于打开塌陷的肺泡，以增加可通气肺组织的数量并改善氧合。复张没有通气的肺泡可以减少过度充气带来的损伤，因为潮气量将在一个更大的体积下均匀分布。临床上肺复张手法的用处依然不确定。,.,开腹手术中麻醉时较高的呼气末正压通气不能消解术后肺部并发症ThePROVENetworkInvestigatorsfortheClinicalTrialNetworkoftheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.Highversuslowpositiveandend-expiratorypressureduringgeneralanaesthesiaforopenabdominalsurgery(PROVHILOtrial):amulticentrerandomisedcontrolledtrial.TheLancet.2014;pii:S0140-6736(14)60416-5.,.,高呼气末正压(12cmH2O)结合肺复张组（高PEEP组）低呼气末正压(2cmH2O)不结合肺复张组（低PEEP组）术后肺部并发症的人数为，高PEEP组的445例患者中有174例(40%)，相比之下，低PEEP组的449例患者中有172例(39%)(相对风险率1.01；95%CI0.861.20，P=0.86)。与低PEEP组的患者相比，高PEEP组的患者出现了术中低血压，并且需要更大用量的血管活性药物。,.,开腹手术期间采用高呼气末正压通气结合肺复张之法并不能防止术后肺部并发症。术中保护性通气策略应该包括低换气量，低呼气末正压通气，且不采用肺复张之法。,.,正常肺与ALI/ARDS在形态和功能方面的差异,ALI/ARDS：肺萎陷使容量降低；肺实质的弹性差，肺顺应性降低；肺泡/间质水肿，白细胞浸润，肺表面张力增加。对策：小Vt避免肺泡过度膨胀，降低气道压力；PEEP使萎陷肺泡复张，增加肺容量；减少肺泡在周期性闭合/开放时的切应力。正常肺：肺容量正常；肺顺应性正常；无气道早期关闭和肺不张；肺表面张力正常。但长期小Vt通气可能导致肺不张；高PEEP可使气道压升高。,.,肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多重打击导致的急性肺损伤。,WriggeH.Anesthesiology2011;114:1011,.,二次打击理论,机械通气即使采用小Vt通气，也可使肺组织的细胞因子表达上调，说明肺很容易受到损伤。如果同时存在第二次打击，如大手术或其它风险因素，则有可能引起急性肺损伤。,.,现推测肺损伤是由于“多重打击”模型诱发的。发病条件比如损伤性的机械通气或者大手术，产生的炎症是第一重打击。第二重的打击可能是：输血、损伤性机械通气的延长、误吸、休克、脓毒血症和肺部感染、均可导致额外的肺损伤，产生高发病率和病死率。对于已经存在肺损伤风险因素者，MV本身也是第二次打击。,.,机械通气策略,损伤肺(ALI/ARDS)：选压力控制的通气模式，将PIP限制在30cmH2O以下；选用小VT(6ml/kg)+PEEP；根据肺顺应性和氧合选择