评分系统在急诊中的应用-急诊科

.,急诊危重病情评价与预后预测,评分系统在急诊病情评估中的应用,.,病情评分的概念和意义常用评分的分类急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择,摘要,.,危重症评分的概念,危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价,.,危重症评分的临床意义,评价患者病情严重程度和预测患者预后评价治疗效果，调整治疗方案和策略指导临床治疗方案和治疗时机的选择预测患者住院时间和医疗费用合理配置医疗资源,.,危重症评分的临床效能,敏感性特异性准确性预测阳性率预测阴性率,.,危重症评分的分类,以生理状况异常为指标的评分系统倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强预测因子；大多无法体现损伤部位致残性的重要性,.,危重症评分的分类,以解剖部位为标准的评分系统通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽略了器官系统的功能障碍,.,危重症评分的分类,组合式评分系统试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷，所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人,.,危重症评分的分类,以症状/综合征/疾病为标准的评分系统适用范围局限,.,濒死患者危重患者有生命危险暂无生命危险急症患者非急症患者,病情分类,.,急诊最危重患者特征：血压测不出或降低脉搏消失或微弱呼吸慢且不规则瞳孔散大，对光反射消失心脏骤停、各种疾病晚期等,濒死患者,.,生命体征不平稳，非濒临死亡严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化,危重患者,.,急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险ACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等具有潜在生命危险，不可掉以轻心,急症患者,.,生命体征平稳，一般情况好上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等先诊断后治疗，可稍缓处理,非急症患者,.,疾病的严重程度与预后关系密切客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判对可预防性死亡的救治十分重要合理发挥抢救室的抢救功能全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷,病情评估的意义,.,急诊特点与评分指标要求,急诊的特点接诊时间短检查项目少病因诊断不一定明确病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克,评分指标的要求数据相对容易获得评价客观适用面广方便记忆方便计算,.,为什么要在急诊应用危重病评分,统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，提高急救水平和效率急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐,.,急诊危重症评分要求,高敏感度、高特异性理想？有没有？高敏感度、低特异性轻症重判低敏感度、高特异性重症轻判低敏感度、低特异性舍弃！,.,19,早期预警评分和改良早期预警评分,-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗的最佳截断点9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗,.,男性，60岁，胸痛来诊既往高血压史。来诊呼吸30次/分，心率128次/分血压200/110mmHg,体温38.5评估：呼吸-2分，心率-2分，血压-2分，体温-1分，总分7分去向：ICU，确诊为主动脉夹层,MEWScase,.,21,快速急性生理评分-RAPS快速急诊内科评分-REMS适用范围：16岁以上成人临床应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价RAPS包括：血压、呼吸、脉搏、GCS4个参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分REMS包括：RAPS+年龄和指氧饱和度6个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分,PAPS与REMS,.,22,急诊潜在危重病评分系统,PAPS与REMS,.,23,PAPS与REMS,.,24,APACHE评分系统经历了4个发展阶段即APACHEI-IVAPACHE最为常用由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢性健康状况3个部分组成，总分值为0-71分临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测适用于ICU、急诊,APACHE评分,.,APACHE急性生理学评分标准（1）,.,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,APACHE急性生理学评分标准（2）,.,27,格拉斯哥昏迷量表,.,28,GCS计分与预后有密切相关：8分者预后较好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,.,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分,.,以上A、B、C三项之和即为APACHE评分,C项：即慢性健康评分,.,31,APACHE分值与病情严重程度密切相关分值越高，病情越重，死亡危险性越大-7mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压(SBP90mmHgorDBP60mmHg)年龄65岁,组1死亡率低(1.5%),组2死亡率居中(9.2%),组3死亡率高(22%),*对人、地点、时间的认知障碍,CURB-65评分,.,44,GRACE评分,.,45,适用于18岁以上、所有ACS患者适用于急诊、ICU等对急性胸痛病人进行危险分层指导制定住院期间治疗策略-133分，从血运重建中获益预测院内及远期病死率,GRACE评分,.,46,针对性的评分系统,GRACE评分,.,47,GRACE评分,.,48,TIMI危险积分,.,49,Rockall评分,.,50,0-3分死亡危险很低4-5分死亡危险可达30%5分以上死亡危险可达50以上对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测,Rockall评分,.,51,Baltchford评分,.,52,Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗,敏感性100%特异性6.3%阴性预测值100%阳性预测值8.6%,0分低危1分高危,Baltchford评分,.,53,Rason评分,.,54,0-2轻型；3-4中型；5以上重型评分3分，可诊为sap-敏感性75%；特异性77%病死率随评分升高而升高适用于入院48h以内评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染性急性胰腺炎患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h内预测病情严重程度不佳的原因之一指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判断与评估,Rason评分,.,在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用创伤指数（traumaindex，TI）创伤评分（traumascore，TS）修正创伤评分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS记分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）,院前创伤评分,.,分值1356受伤部位四肢背部胸部头、颈、腹损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤循环状态a.外出血有b.血压(mmHg)609760测不到c.脉搏(次/分)10014014050呼吸状态胸痛呼吸困难发绀无呼吸意识状态嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷,创伤指数(TI),.,TI总分越高，伤情越重总分9轻损伤，可门诊治疗总分1016中度伤总分17分重度伤，应住院治疗总分21分死亡率剧增总分29分80一周内死亡,院前创伤评分,.,GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年对其进行修正CcirculationRrespirationAabdomenMmotorSspeech目前国内院前创伤评分系统中应用最多,CRAMS评分,.,潜在危重性评分系统-诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等综合性的评分系统-病情复杂，多系统受累，APACHE评分，MODS评分SOFA评分、SAPS等针对性的评分系统-诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评分，创伤评分系统等,急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据诊断,.,急诊流观、观察室、抢救室-潜在危重病评分系统急诊病房-针对性的评分系统EI