缺血性肠病的诊断及治疗VIP

.缺血性肠病的诊断和治疗，缺血性肠病是一组具有20世纪60年代初提出的特定临床病理特征的独立疾病，是由肠功能或形态变化引起的疾病。疾病的临床特点非特异性，早期诊断比较困难。定义：缺血性肠疾病是指因结肠和/或小肠供血不足而导致的缺血性肠粘膜损伤。分类，急性肠系膜缺血性慢性肠系膜缺血性结肠缺血。病因病机、肠缺血的主要病理基础是血管自身的病变和血流不足。血管疾病最常见的原因是动脉硬化。动脉粥样硬化导致部长的血液供应减少，体循环的各种栓剂在长官的血管中也可能出现栓塞疾病，因此高血压、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗塞的室壁血栓、心房颤动、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者都有血管疾病，可能会发生缺血性肠疾病。格林沃尔德等报道称，80%的肠系膜动脉闭塞是由动脉硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉硬化斑块脱落的结果。大血管疾病，如腹主动脉夹层、结节性多动脉炎和高粘度，也会引起肠缺血性病变。由于血流不足，冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心脏瓣膜病、各种原因休克等原因，内脏血流经常减少，如果同时使用利尿剂、血管扩张剂或肠梗阻、肿瘤、肠扭转、Hirschsprung等，这些低血流状况会恶化，可能导致肠缺血。严重感染和代谢性产毒也会影响血管的收缩功能，加重长官的缺血性损伤。临床方面，某些原因引起的缺血性肠病，其临床方面非常相似，与病因、缺血的范围和程度、侧部循环状态有关。大部分症状，征兆是非特异性的，但仍有其特点。急性肠系膜缺血经常发生以60岁以上老年男性为主的心血管疾病，也可以看到长期口服避孕药或部分年轻患者。腹痛最明显的征象，突然的胸痛或持续的钝痛，程度轻微，准确的位置不明，限制或扩散，限制主要位于肚脐周围，暗示肠梗阻。缺血后肠功能障碍会引起恶心、呕吐、艾、彭曼、腹泻等胃肠症状。急性肠系膜上动脉栓塞患者提出了严重腹痛、器质性心脏病及强烈胃肠排空症状(恶心、呕吐、腹泻等)三重疾病。一般腹痛后24小时出现大出血，这是肠梗塞的明显征兆，根据出血量，可能出现大出血量，黑变，黑红或血。身体检查在疾病初期与腹痛的程度不成比例，起伏痛严重，调查进行得没有异常，发烧、心率加快、血压下降、腹部打击乐器音、肠音减弱、腹部压痛、半体痛及肌张力等75%的患者可能出现大便潜血阳性。慢性肠系膜缺血的典型症状是饭后腹痛，恐惧，体重减轻。90%以上的患者，因肚脐驻军或酸痛，饭后l5 30分钟，12h达到峰值后腹痛逐渐缓解，蹲坐姿势或姿势可以缓解部分患者的腹痛。疾病初期或轻微肠系膜封闭，少量饭不会引起腹痛，疾病后期或严重肠系膜闭塞者腹痛加剧，持续时间延长，少量饭会引起腹痛。腹痛的频率和程度越来越大，患者害怕食物，限制进食量和次数，就会变得消瘦。75%的患者体重下降了。部分患者可能有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者会发生脂肪腹泻。体检结果显示，患者瘦高营养不良，腹部征兆与症状不符。严重腹痛发病时腹部压痛轻微，但没有肌肉紧张和斑点。大多数患者有心脏、大脑或周围动脉硬化的迹象。结肠缺血，2/3以上患者腹痛，病变导致左半结肠较多，腹痛更多在左下腹部，突然腹痛，轻重不同，饭后恶化。腹痛往往伴随尿液，部分患者可以在24小时内排出与大便混合的红色或深红色血液。其他症状包括食欲不振、恶心、呕吐、低烧等。体检结果显示，左下腹部有轻度中度压痛，低热，心率加速，大便潜血阳性。肠梗塞发生时可能有压痛、伴奏痛、腹肌紧张等腹膜炎的征兆。长音亢奋开始逐渐减弱或消失。对缺血性肠病的辅助检查，白细胞数的增加，扩散血管内凝血，代谢性酸中毒，腹水淀粉酶增加，血清肌酸激酶(CK)，乳酸脱氢酶(coil)，碱性磷酸酶(AIJP)增加，上述结果在诊断中非特异性的。D-二聚体上升对诊断有意义，但需要进一步研究上升度和病情严重程度之间的关系。在内镜检查中，急性肠系膜缺血是粘膜充血、水肿、淤血、粘膜下出血、粘膜下出血、粘膜呈深红色，血管网消失后，可能会出现部分粘膜坏死，接着粘膜脱落，形成溃疡，病牛和正常肠部之间的界限明显，缺血好转后症状消失，病变迅速恢复。与其他炎性、非特异性肠炎区别的关键之一“2快”，在组织病理学粘膜下层有很多纤维素血栓和铁血小细胞，具有该病的特点。结肠缺血，内镜改变几乎相同，但出血性结节是粘膜下出血或水肿形成的特征性征象。慢性肠系膜缺血，内镜检查没有诊断意义。血管造影选择性动脉造影有助于确定病变部位和范围，为该病的诊断提供重要的检查手段、手术治疗提供参考。良性征象：非梗阻性肠系膜缺血：主动脉不堵塞，其中小枝可能有节段狭窄。肠系膜动脉主干和分支广泛分布的痉挛或分支的分段痉挛，如果罂粟花平息痉挛，可以看到血管直径立即膨胀。栓剂：肠系膜上动脉圆形充填缺损，远端血管完全或完全闭塞。血栓：经常在肠系膜上动脉开始的地方血管突然中断，反应性血管收缩，直径一般变细。肠系膜静脉血栓：门静脉、肠系膜静脉闭塞、血管内充填缺陷或静脉分流形成。据文献记载，只有9%-26%的阻塞性肠缺血能在术前进行准确诊断，大多数患者只能在手术时进行诊断。其他结肠缺血钡灌肠检查灵敏度约为80%，以拇指印为特殊。腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉扩大。其中，可以看到低密度信号，在强化阶段可以看到周边强化，显示出“琐安症”，治疗缺血性肠病，治疗原发性疾病，纠正心力衰竭和心律失常，补充血液量，同时尽量使用血管收缩剂，双节性药物，增加肠缺血症状，诱发或加速肠坏死；谨慎使用肾上腺皮质激素，防止坏死毒素的扩散和肠穿孔。对肠系膜血管血栓患者进行抗凝治疗，大多数学者主张在明确诊断后应立即进行抗凝治疗，可以使用肝素和尿激酶溶栓剂。24小时后进行血管造影后，如果建立肠血供应，就可以取出导管，继续使用抗凝剂和纤维剂治疗7 10d，然后用阿司匹林、半生丁等适量口服给药持续3个月。注意使用中出血倾向，通过监控及凝血功能随时调整剂量。对于是否将抗凝治疗应用于肠系膜动脉血栓或栓塞，仍有争议，注射肝素抗凝剂会导致肠出血。正在使用其他适当容量的广泛抗生素，纠正电解质及酸碱平衡障碍，加强促进肠粘膜细胞功能恢复的支持治疗。对于没有阻塞性肠缺血的早期患者，可以通过原发性旺盛的治疗和动脉内灌注扩张血管的药物进行治疗。如果诊断为阻塞性肠缺血，不管有没有腹膜炎迹象，血管扩张剂都可以通过血管导管注入动脉内。罂粟被证明是一种安全可靠的药物，通常在lmg/ml浓度下以30 60mg/h恒定速度灌注。在药物使用过程中，反复做血管造影，动态观察血管痉挛，注射药物后血管痉挛缓解，临床腹痛逐渐缓解或消失后，可以逐渐停止药物充电。一般持续药物不超过5d。如果用药后症状没有明显缓解，还出现腹膜炎症状，就要进行紧急剖腹手术。在血栓形成或栓塞的情况下，通过导管注入如链激酶、尿激酶等溶栓药物，早期患者可以避免手术治疗。溶栓治疗有引起消化道出血的并发症，需要注意治疗。近年来应用的其他介入治疗方法包括经皮血管成形术、主动脉开窗术等，外科治疗原则：如果出现非梗阻性肠缺血、腹膜炎的迹象，必须及时进行手术探查。如果老年人肠系膜血管闭塞的诊断成立，就应该考虑开腹手术。手术方法，肠系膜动脉栓塞术肠系膜动脉血管重建术。综合来看，缺血性肠病往往没有特殊的临床症状，误诊和误诊率高，死亡率达60%到80%。因此，如果患有高血压、冠心病、动脉硬化、心力衰竭、心房颤动等疾病，腹痛将持续2小时，尤其是症状与征兆不一致的情况下，为了早期诊断和早期治疗，必须考虑这种病。案例，住院医师编号：656948性别：男年龄：66岁住院时间：2008.10.30坚持：5年反复腹泻，复发加重半个月。现役：5年前患者没有明显诱因就开始腹泻，大便稀3次，没有粘液，没有脓。着急后很重。如果与下腹疼痛同时大便，与两个裸露的关节痛、无畏的感冒、发烧、便秘一起缓解。服用消炎药可以缓解症状，但症状反复发作。半个月前，异常症状再次发作，大便从3次/日增加到7-8次/日，果酱颜色，稀糊，粘液，没有脓，最近体重明显减少(体重减少近半个月左右6公斤)，然后进入我们医院。过去史：患者在过去40年里有吸烟和饮酒的历史。“冠心病”的历史13年，近4年活动后，心脏恐慌、疲倦、快，晚上可以平坦，发作性呼吸困难，下肢水肿无与伦比。10年前得了“脑梗塞”，康复了。医疗鉴定：p: 80次/分钟，r: 20次/分钟，t: 36.5 CBP: 125/60 mmg。消瘦、慢性疾病、病房、自动定位、反应慢、答题、皮肤粘膜、挫伤和瘀点无、全身淋巴结微癌、颅骨五官异常、颈静脉不愤怒、心脏系统略有增加、心率80/分、律不一致、瓣膜楚门和双重肺挫伤诊断清音，双重肺呼吸音低，腹部轻度压痛，未癌痛，腹部没有明显的压痛，反刍和肌肉紧张，肝脾不足，腹水症状语音，肠音2-3次/分钟。为溃疡性结肠炎胃肠癌慢性肠炎检查，住院诊断：腹泻。住院时血红蛋白146g/L，总蛋白48g/L，白蛋白23g/L，肝功能，癌症谱，肾脏工作，自身抗体，血沉，结核抗体，癌胚抗原，D-二聚体，b超正常，但没有出血部位。没有腹部CT异常。入院后多次检查大便潜血阳性。积极抑制酸、止血、消炎药、营养支持等症状治疗后，症状没有好转，情况逐渐恶化，大出血继续呈阳性，血红蛋白和白蛋白进展下降，20天内Hb下