痞满诊治概述及病案分享

.疥满诊疗概况和病案的共享。 一、概况、疥满是外邪内陷、食不化、情志失调、脾胃虚弱等导致中焦压缩机不利、虚气滞留、升降异常的胸腹间疥疮、饱腹不适的病证。胸痞部、心下痞部等，心下有胃痞部，故也称胃痞部。 内经中被称为疥、满、疥满、疥塞等，素问异法方异论中被称为“污寒生病”。 “太阳复苏，晕厥上升，心胃寒冷，胸不隔，心痛不绝”-这些都是胸膈膜闷闷，心中痞塞的症状。 韩张仲景在素问至真要大论提出了疥疮的基本概念。 例如“但饱而不痛者，这是疥癣、柴胡不中与也、半夏泻心汤主”。 并且，该病的合理方法、处方论述非常详细，指出该病的机制为正邪陷入、升降失调。 制定了寒热联合、辛开苦降的治疗方法，其创诸泻心汤为痞满的创始人，一直受到后世医生的嘉许。张介宾伤寒论对本病的辨证十分详细。 “痞满一证，大有疑义，虚实二字，邪停滞有疥疮者，实际上有疥疮、无迟滞无痞者，虚弱无痞。 有膨胀痛和饱腹者，无充实无痛无痛的人，也有虚满。 实痞实满者可散之虚痂，虚满者，大加温不可补。 ”对于景岳全书痞满本症的治疗，要充分考虑患者的体质，“瘦人心下发脾气，郁热在中焦”，“老人，虚人”多为“脾胃虚弱，运输不足”等。 疥满是脾胃肠道病证常见病证，是现代医学常见的十二指肠胃反流、糖尿病胃轻瘫、胃下垂、功能性消化不良等疾病。二、病情自觉胃在心下的胃里肿胀，以胸闷为主要症状，柔软、触摸不到、无压痛、无欲望膨胀、常胸膈肌胸闷、能吃则膨胀、嗳气轻松。三、病位、脾胃、肝有密切关系。 脾主升、胃主降、清升浊降压缩机顺畅。 无论脾胃虚也好，病邪也好，都会导致压缩机升降异常，中焦痞不良而发病，因此患者在脾胃。 脾胃运输靠肝疏漏条达，与肝关系密切。 也就是说，在张氏医通中是“混浊的空气在上面膨胀”的意思。 四、病类可分为实痞、虚痞两种。 五、病性有虚实寒热之分，多杂虚实。 六、病程长，发病慢，轻时重，反复发作。 七、病因病机关键：中焦压缩机不利，升降失职。 疥满的成因是虚实的部分，其实是邪的内阻，外邪进入，包括食滞中阻、痰湿阻滞和七情失和的虚是中虚，运气不好，脾胃虚弱。1 .表邪入里：伤寒邪在肌表，医生因反击其中而误受伤，邪气乘虚结在心下，满是疥疮。 2、饮食滞留阻力：暴饮暴食或随意饮食生冷，损伤中阳，影响脾胃运输，提高清浊功能，导致胃疥疮，发生疥疮。3 .痰湿阻滞：脾胃失健、水湿不化、痰浊、痰气交阻、中焦压缩机不利、升降失司、疥满。 4 .七情失和：多思中气息相连，愤怒中气息倒立，悲伤中气郁，恐怖中气乱等，压缩机逆进，升降失格。 其中肝郁气滞，蛮横侵犯脾，肝脾不和，压缩机抑郁造成的疥疮较多。 5、脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，中气不足或饥饿不均衡，饮食不节分，伤脾胃，健运失职，压缩机不利，疥满。八、诊断与鉴别，(一)诊断1 .病史：自觉胃中有肿物，胸闷为主要症状，轻时重，呈反复发作的慢性过程。 发病与饮食、情志、起居、寒暖等诱因有关。 2典型临床症状：疥满是胃中痞塞，以胸闷为主，具有软、压痛不胀的特点。 3、上消化道x线检查、胃液分析、胃镜检查等有助于诊断本病。 胃癌、其他病证中出现的痞满症状需要排除在外。.(二)辨别1 .胃痛辨别：痞满与胃痛的临床症状相似，双方部位于胃腹部，胃痛常膨胀，胃痞满时有隐痛，应予辨别。 胃痛以疼痛为主，胃痞以胸闷为主，膨胀者胃痛，充盈者胃痞胃痛者胃腹压痛，胃痞者无痛胃痛病急，胃痞症发病缓慢。 但是，对于症状，如果经常同时出现胃痛和痞满，或者在胃病的某个阶段表现程度不同，则应以症状的特征为辨证依据。2 .与膨胀鉴别：两者在临床上症状相似，膨胀与胃疥同为腹部病证，具有膨胀的痛苦，但膨胀以腹部外形膨胀为特征，胃疥呼吸困难，外无膨胀形状的膨胀症为大腹或有形或无形，胃疥病在胃中，均为无形内经 :“与痞满不同，膨胀后内胀外形，痞满内胀外形”，3.辨别胸痛和胸痛意味着胸闷。 疥满常兼有胸膈肌的不适感，胸痹有腹的不适感。 但胸痹患胸阳痹阻、心脉淤血阻力、心脉失养，以胸痛、胸部压迫感、气短为主，胃疥是由脾胃压缩机升降失职引起的，以胃痛为主，当然老年人突然出现胃疥，真应警惕痛恨的发生，胃疥出现胸膈疥，气短是并发症.九、辨证论治，(一)辨证要点1 .辨别邪恶天真者是事实，使天真者虚弱。 2 .辨别虚实寒热虚：疥满不能吃，或者不能吃，大便薄，疥满减少时，喜欢按摩者虚弱的实际上，满是肿物，大便堵塞，肿物不减少，所以满是实情。 发烧：痞满急，口渴喜冷饮，苔黄，脉数者发热寒：痞满棉，热舒服，口薄口渴，苔白，脉沉者发冷。治疗原则的事实者腹泻：腹泻热、消化、痰化、理气等法虚则补充：温补脾胃。 虚实夹杂：补充并用。(三)辨证论治，实痞1 .邪热内陷临床表现：胃疥满，灼热急切，按痛，心烦热，咽干燥，口渴凉，体热汗出，大便干，小便短红，舌红苔黄，脉滑数。 治疗方法：腹泻消肿，与胃结合。 处方：大黄黄连泻心汤。 加减：适当加入枳实、厚朴、木香等，可以帮助减少气味。2 .食欲停滞的临床表现：腹胀、痞塞不适，特别是酸、恶心、厌食、大便不适、苔厚、脉光滑。 疗法：消化和胃，行气消疥。 处方：保和丸。 加减与替代：食积重，枳实，厚朴食积热，黄，槟榔大食积脾虚，加白术，黄芪。3 .痰湿内阻的临床表现：腹疥满、胸闷、胸膈满、头晕、头晕、头重、体重四肢倦怠、咳痰多、恶心呕吐、不想饮食、口薄口渴、小便不利、舌体胖、有牙痕、苔白厚、脉滑。 疗法：除湿化痰，理气广。 处方：二陈汤。 加减和替代方法：胃气弱，痰浊的内阻，相反不退气可见心脏僵硬，除了严重气外，可代替汤益气和胃降低气化痰。4 .肝郁气滞的临床表现：腹胀不适，疥满，胸胀，易怒，易叹息，恶心，大便不舒服，常因情志因素加重，傲娇白，脉弦。 疗法：拔肝消瘀，消理气消痞气。 处方：越鞠丸。 加减和替代方法：气郁重，膨胀明显，加柴胡、郁金、枳壳气郁化火、口苦咽干、左金丸或栀子、龙胆草、黄苓。虚痞脾胃虚弱临床表现：腹疥疮，时间晚，喜温喜压，不知饥饿，无食欲，身乏力，四肢不暖，乏力，大便薄，舌薄，苔薄，脉弱。 疗法：补气健脾，升清降浊。 处方：补中益气汤。加减与替代方法：脾阳萎，手脚温度低则子，可加姜气虚失运，乏味重，可加木香、枳壳、厚朴结合表邪内陷，食、水、痰，可出现虚实交错，心中出现疥满，呕吐腹泻， 可加半夏泻心汤中虚严重时，加甘草泻心汤水热互相结合，心中疥满，干燥口臭，肠鸣则有利，可加生姜泻心汤。(四)其他疗法1 .外用熨斗法：何皮一两，混合姜渣用五分钱、灼热后布包裹，揉熨烫患部，适用于脾胃虚弱、污寒疥满。 2 .烫两手按摩患部。十、转归与预后、转归：痞满的转归是二：一是痞满患者经过正确治疗，治愈多的二是少数患者因长期疾病失去治疗或治疗不当，延长病程，慢性进展，胃痛、膨胀，甚至胃癌、疥满等预后良好，心情好，饮食节段本病多为慢性过程，常常反复发作，长期不愈，必须坚持长期治疗。 久病不愈，病程延长，可慢性发展，发展为胃痛、膨胀，甚至胃癌、症状积累等。11、预防和护理满意患者饮食清淡，不要暴饮暴食，喝凉饮凉酒，戒烟，不要伤害脾胃。 另外，保持心情舒畅，避免精神刺激，防止压缩机的抑郁。太阴太阳共处方治愈胃痞病1例，病情介绍：王某，女，28岁，于2016年9月7日向朋友介绍微信远程会议。 患者近半个月反复出现微热，最高体温37.4，发热无明显规律，伴乏力、食欲差异，腹胀，全身疼痛，手脚疼痛明显，最近脸皮疹增多，瘙痒、颜色暗红、下巴部分重，无汗出，腹部干燥无呕吐，食欲谷消失曾在、上海大医院就诊，血常规、胸片等未见明显异常，诊断为“原因不明的发热和慢性胃炎”，保护胃酸，口服肠道菌群和抗生素等药物，症状无改善。症状：自觉精神疲劳、低热，T37.3，食欲不振，腹胀感，全身多处疼痛，散在暗红丘疹，瘙痒明显，偶口干渴，大便瀑布，无明显不适。 舌头淡红，苔厚，无脉。既往健康。 平时的月经规则。 我现在不是生理期。 诊断：发热、胃痞严重负气加热，胆力不减。 治则：弥补空气，打开阴阴，降低胆力。 处方：麻黄3、石膏30 (包煎)、蝉蜕5、乌梅12、淡竹叶10、烂甘草15、法半夏10、淡附片10 (先煎)、甘草15、细辛3、党参15、当归10、黄芪60、熟地15、布料15、白芍15、白芍152剂、水煎服、日1剂、日2次。疗效：服药1剂，病弱大半，连续服用第2剂，各病皆除外！ 20天后随访，患者无不适。押语：患者以发热、食欲差、腹胀、皮疹为主要症状，考虑到病机，阴虚化热、气胆不下降，局部形成热干，治疗立足于土气，打开阴，降低气胆，局部消除热干，恢复全身圆周运动。 方“太阴太阳同主开方”来源于李可中医药学术流派国家传承基地，方以黄芪为主药