超声在动静脉内瘘术前后的应用PPT参考幻灯片

血液透析患者自动静脉内治疗(AVF )彩色多普勒超声应用评价，宣城市人民医院汪炙，1 )，大纲，上肢动静脉解剖动静脉内治疗的临床应用动静脉内治疗术前血管超声评价，2 )，上肢动静脉解剖，上肢动脉主干包括锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉及尺动脉在内的左锁骨下动脉直接从主动脉弓出来，右锁骨下动脉从无名动脉出来锁骨下动脉主要分支为椎动脉和乳内动脉，通过锁骨和第1肋间成为腋动脉。 肱动脉用肘分为桡动脉和尺动脉，桡动脉从前臂外侧行走至腕部与掌深弓连接，尺动脉从前臂内侧行走至腕部与掌浅弓连接，3、雾雨雾雨雾、4、雾雨雾雨雾、5、上肢深静脉行走伴随动脉； 浅静脉解剖(1)头静脉、贵重静脉、肘正中静脉和前臂正中静脉从手背静脉网桡侧开始，沿前臂桡侧上升，在肘窝偏外侧经肘正中静脉与贵重静脉交通，沿上臂二头肌外侧上升，注入腋静脉和锁骨下静脉，偶尔导入颈外静脉。 6、浅静脉解剖(2)、贵重静脉从手背静脉网尺侧逐渐向前臂屈侧移动，到肘窝部接受正中静脉，沿肱二头肌内侧间沟稍向上臂中点下方上升，从肱动脉内侧上升至大圆肌下缘高度，与肱静脉合流形成腋静脉。 7、浅静脉解剖(3)、肘正中静脉：粗短、变异多，通常肘窝连接贵静脉和头静脉的前臂正中静脉：引流掌面静脉，沿前臂内侧上升，导入贵静脉或肘正中静脉。 8、雨雾、雨雾雨雾、雨雾雨雾、9、雨雾、雨雾雨雾、10、雨雾、雨雾雨雾、11、透析用动静脉内瘿使上肢动脉与邻近的表浅静脉血管一致，经过一段时间“成熟”后，形成表浅静脉，可用于血液透析穿刺，重复建立体外血液循环。 透析穿刺：主要利用动静脉间的压力差，由于动脉压力高，血液无外力进入透析仪器，透析后通过静脉回流至血管，保证血容量的稳定。 动静脉内治疗的临床应用，12、透析为什么会造成癔孔？ (1)血液透析时，人体血液必须迅速进入透析器内，洗净后送回体内。 浅部静脉易穿刺，但静脉血流速度慢，血流量难以达到透析要求的动脉血流量大，能满足血流要求，但部位深，穿刺难度大，难以反复使用。 因此，需要进行连接动脉和浅部静脉的手术，医学上称为动静脉内腔手术，像这样流向浅表静脉的是动脉血，血流量达到透析的要求。 13、透析为什么造成癔孔？(2)常用的动静脉内治疗手术分为自体动静脉内治疗和移植血管动静脉内治疗。 自体静脉内治疗应立即将自体浅静脉与动脉吻合，血透时穿刺浅静脉，临床上将前臂桡动脉与头静脉吻合为宜。 如果患者自身没有适当的浅静脉，或者患者肥胖，浅静脉的位置不能深入穿刺，可以进行移植血管动静脉内腔的手术。 也就是说，移植血管埋入皮下，两端分别自动动作，与静脉相连，血液透过后，只要穿刺移植血管即可。 14、超声检查的优点1 )超声检查具有无创伤、可靠、简便的优点，是动静脉内癔术前选择的无创伤检查方法。15、2 )临床需求：术前超声检查手术侧远端供血充分，尺桡动脉双功能良好静脉通畅，有充分的直径和长度，成熟后供透析穿刺。16、超声对评估血液透析患者面临的血管问题非常有用，它比物理检查显示的血管细节更多，在做通道前更好地了解动静脉的解剖，提高动静脉内腔的显示率，绘制血管，选择功能更好的血管，减少手术失败的概率。 相反，术前术后局部血管造影不仅可能引起静脉炎和造影反应，而且价格昂贵，具有创发性，因此超声检查更为重要。 对于自动静脉内治疗术前的血管超声评价，17、治疗设施失败，即使是自己或移植物内治疗，也可以用超声波来判定动静脉内治疗不成功的潜在原因。 超声还可评价透析所用的内治，诊断发生的并发症，为治疗处理提供信息。 18、前臂动脉和静脉的检查，包括管径、管壁内膜状况、管腔有无开放、走行状况、畸形变异和位置的有无、侧支和位置的有无、血管扩张能力等，提示手术预定的动静脉距离，为临床科医师选择癔孔的位置提供参考信息。 19、行走：选择行走笔直、分支少、易吻合、成熟后易穿刺的动静脉。 内径：不使用止血带，动脉内径大于1.6mm，动脉粥样硬化成功率高，小于1.6mm，手术难度增大，动脉粥样硬化成熟时间延长(但对动脉自身扩张能力也有一定影响，尤其是老年、动脉硬化、血管性疾病患者等)， 应用反应性充血检查评价前臂动脉有意义的20、内膜：测定内膜厚度，观察有无斑块，显示斑块的位置和大小，为手术位置的选择提供信息，严重钙化可能导致接口手术失败21、超声跟踪手术侧上肢动脉，检查有无狭窄或闭塞，取决于癔孔锁骨下动脉是上肢动脉狭窄易发生的部位，必须重点检查。 尺桡动脉应流畅、狭窄、闭塞，以避免缺血引起的一系列不良结果。 流畅情况，22，反应性充血(血管扩张能力)检查，怀疑动脉扩张能力受限者，反应性充血(血管扩张能力)检查：方法-受试者侧上肢握拳2分钟后放松，检测动脉血流波谱变化，此时动脉波谱为三相高阻波形为二相低阻波形(逆向血流消失，扩张期持续顺向血流) 变化为RI=0.70，松拳后血流量增加受限，难以满足术后血流量增加的需要，术后动静脉成熟概率降低，流量难以达到透析要求。 23、反应性充血(血管扩张能力)检查、雾雨雾雨雾、雾雨雾雨雾、24、静脉评价(介绍头静脉)、内径：不使用止血带：内径大于2.0mm，小于2.0mm成功率低，成熟时间长。 (有学者认为使用止血带3分钟后管径超过2.5mm )行走和属枝：前臂，部分替代静脉行走比较平坦，有利于穿刺透析。 迂曲、倾斜-难度增加。 一些患者在头静脉主支向腕部行走时逐渐远离桡侧，与动脉候补的距离较远，因此需要观察动脉间的相对位置，为创造位置和手术方式提供选择性信息。 25、前臂浅表静脉分支丰富，部分患者术后癔孔注入远端静脉扩张，手肿，回心静脉扩张，不成熟。 因此，术前知道静脉属枝和位置有利于手术切口位置的选择和属枝结扎。 26、舒张能力：患者有浅静脉输液史，前臂浅静脉，特别是头静脉多次穿刺。 目前留置输液管针的使用越来越多，留置针容易引起静脉内膜损伤、管壁肥厚、瘢痕形成、血管与周围组织粘连、局部炎症性变化等，因此应重点检查这些穿刺部位、局部静脉。应用止血带束臂使远端静脉充血，观察血管，特别是针刺部位局部管径是否细，与束臂之前相比，有无僵硬扩张不良、狭窄、管壁有无肥厚，这种静脉在动静脉治疗术后无法扩张，显着限制血流量，内痿成熟失败，无法满足透析需求。 27、深度：替代静脉在表浅易穿刺。 由于部分静脉的走行深度不同，与皮肤所成的角度大，穿刺和针柄固定困难，不能使用。 因此，静脉前臂深度不得超过5mm。 当然，这也与护士的操作技巧有关。 是否流畅：加压探针，观察静脉管径的变化，排除局部血栓，多普勒频谱检查，使患者屈指，加压远端肢体，观察血流增加情况，判断是否流畅。 28、行动静脉内治疗术血管参数要求，29、超声技术分析(1)，肢端血管直径细，特别是浅静脉，行走复杂，位置表浅，易于压迫，操作中应注意： 1、将患者上肢舒适放置在床上，充分松弛， 避免压迫表浅静脉2 .图像尽量放大3 .关注区域深度，及时调整4 .充分量的结合剂，手法柔软，特别是检查静脉，探针接触皮肤即可，或探针轻微浮在结合剂中30，超声波技术分析(2)，5， 横纵截面结合，横截面对静脉属枝的检测特别重要的检查静脉属枝可以在横截面上从近心端向离心端连续扫描，此时静脉短轴呈圆形或扁平圆形，正常压溃，出现另一个压溃的圆形，逐渐横向移动，属枝，彩色多普勒图像条件31、超声技术分析(3)、6、可以使用止血带明显提高静脉及其属支的超声显示7 .动脉应注意分析波谱，慎重检查解剖变异和尺桡动脉流畅情况。 32、正常自体静脉内治疗超声评价(1)，在动脉内治疗功能成熟过程中，血流量逐渐增加，成熟的完整管道可维持数年甚至十几年，提供足够的血流量。 33、正常自动静脉内瘘的超声评价(2)，血流量是通道是否开放的最佳预示。 彩色多普勒超声内治疗检查时，在非透析时间对肱动脉进行血流量测定，评价其治疗功能。 34、为什么不选择供血桡动脉或静脉流出道？ 35、对于自动静脉内治疗，之所以不选择供血的桡动脉进行测定，是因为治疗后离心端的桡动脉也能够为盗血而同时供给内治疗，因此过低评价了血流量，36、来自静脉流出通道的测定也有很多影响因素，可靠性差，例如血管的蛇行、分支、内径变化、紊流、静脉位置表浅及静脉动脉化37、对肱动脉血流量进行测量和波形分析，可简单、快速、有效地评价癔孔的状态和功能。 对血流量(flowvolume，ml/min)=时间平均流速(Vmean，cm/s)x横截面积(cm平方) x60、超声波测定动静脉血流量的下限值38、自动静脉内腔，具体的正常值基准是大于300ml/min还是大于500ml/min有讨论。 一些国家和地区可能接受不同的血流量，欧洲的透析期比亚洲长。 因此，血流量低于300-500ml/min时，有人提出内癃的功能不良，但需要注意。 39、超声技术分析：测量血流量时，应注意采样容积充满管腔，尽量减少误差。 有学者建议测量管径时，在血管长轴截面的取样容积所在位置附近测量3次，取平均值，看起来更合理。 40、常见的动静脉内治疗并发症超声检查，一是狭窄和血栓动静脉内治疗狭窄的主要结果是血流量下降导致透析效率下降危及患者的生命。41、超声表现： 1、多普勒频谱分析：血流动力学变化以肾动脉狭窄、颈内动脉狭窄等为具体的流速定量诊断标准，但由于动静脉狭窄不同，应主要从个人狭窄前后血流动力学变化来判断。 1 )对引流静脉狭窄分别测量狭窄部位和狭窄下游2cm的峰值收缩流速(psv )，计算比率，提示psv比率=2，2有50%狭窄的研究。 2 )对于吻合口狭窄，认为应测量吻合口的psv及其上游2cm的动脉psv，计算比率，比率=3.0时，考虑到吻合口狭窄，该方法相对有使用价值。 42、彩超是血液透析内治血管狭窄的特征表现，43、雾雨雾，44、动脉瘤和静脉瘤样扩张，真性动脉瘤多发生在自体或异体血管移植中，应注意与血肿的鉴别，超声检查中，假性动脉瘤表现为伴随心脏伸缩的“往返”特征谱表现45、静脉曲张样扩张指术后引流静脉不规则多发局部明显膨大，好长期透析反复定点穿刺、局部加压，止血带使用时间过长或静脉移植多见，一般无需处理。 超声提示静脉管径大小，测量最大和最窄处。 46、超声技术分析表明： 1、动静脉内腔存在局部震颤，血流加快，出现狭窄更加明显，但高度狭窄接近闭塞可能减弱。 2、波形的理解是判断开放存在的关键。 可见供血动脉舒张期持续正向血流，内癔可认为通畅RI增高，尤其是前供血动脉舒张期可见微小反波，狭窄严重，基本闭塞47，动静脉内癔术前和术后超声检查，超声波现可提供信息：48， 造血术前血管超声检查可提供的信息，1、动脉检查内容：动脉内径、内膜厚度和光滑度，是否有斑块及大致位置，峰值血流速度； 2、静脉检查内容分为静脉内径、血流通畅、头静脉3个阶段(肘窝段、前臂中段、臂上段)测量内径，观察内壁是否光滑，是否有很多分支。 3、提示头静脉与桡动脉的位置关系，供临床参考。 在手术预定区，对头静脉进行体表标识，癔点尽量避开静脉瓣的位置。 49、造血术前血管超声检查的目的，1、选择优势造血管2 .对手术优势血管进行走线，主要标记头静脉的主要分支位置，以供临床术