肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略课件

肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略,1,学习交流PPT,病例,患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3+年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？处理？,2,学习交流PPT,内容,磨玻璃结节相关概念磨玻璃结节的影像学特征磨玻璃结节的病理类型磨玻璃结节的处理策略,3,学习交流PPT,磨玻璃结节的相关概念,4,学习交流PPT,定义,磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。,5,学习交流PPT,SPN：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径3cm，周围为含气肺组织所包绕的病变无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现,孤立性肺结节（solitarypulmonarynodule,SPN）,6,学习交流PPT,磨玻璃结节分类,成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节内完全无实性组织成分。混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含有实性组织成分分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）时间：一过性、持续性,7,学习交流PPT,（1）单纯性与混合性GGN,pGGN：无实性成分,8,学习交流PPT,mGGN：灶性实性成分,9,学习交流PPT,（2）弥漫性与局限性GGN,弥漫性主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等,10,学习交流PPT,11,学习交流PPT,局限性GGN：单发多发,12,学习交流PPT,（3）一过性与持续性GGN,一过性GGN：一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%为一过性。FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.,13,学习交流PPT,一过性GGN：,14,学习交流PPT,持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化,15,学习交流PPT,持续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化的影像学特征：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5mm（4.8mm25.5mm）；形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。ParkCM,etal.EurRadiol2007;17:2325-31.,16,学习交流PPT,持续性GGN：肺腺癌,原位癌相对少见表现：mGGN。,17,学习交流PPT,磨玻璃结节与肺癌的关系,18,学习交流PPT,磨玻璃结节与肺癌,19,学习交流PPT,磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系,#,#,#,#,#,20,学习交流PPT,21,学习交流PPT,22,学习交流PPT,魔玻璃结节与肺癌,GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径8mm空泡征分叶征,OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.,23,学习交流PPT,GGN的CT表现与病理诊断的关系,24,学习交流PPT,CT表现与病理诊断的关系,研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：,浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3cm，浸润5mm浸润性腺癌贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌,TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.,25,学习交流PPT,不典型腺瘤样增生（AAH）,AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。,LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.,29,学习交流PPT,30,学习交流PPT,微浸润性腺癌（MIA）,微浸润性腺癌（MIA）：直径3cm，浸润5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5mm；直径一般10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。,LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.,31,学习交流PPT,32,学习交流PPT,以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。,33,学习交流PPT,以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。,pGGN,5mm,pGGN,11mm,pGGN,14/18mm,34,学习交流PPT,浸润性腺癌：贴壁生长为主,贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。,LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.,35,学习交流PPT,36,学习交流PPT,贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。,37,学习交流PPT,其它类型浸润性腺癌,腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主,HRCT表现：实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。,38,学习交流PPT,实性结节或肿块,39,学习交流PPT,GGN的临床处理策略,40,学习交流PPT,GGN的临床处理策略,双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗,41,学习交流PPT,多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。,42,学习交流PPT,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移-病理证据,43,学习交流PPT,多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移-基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。,ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.,44,学习交流PPT,双肺多发性GGN,多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。,45,学习交流PPT,肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节,46,学习交流PPT,肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节,特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。,ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.,47,学习交流PPT,PET/CT对GGN的价值,不同病理类型肺癌PET阳性率,48,学习交流PPT,PET/CT对pGGN敏感性差。,49,学习交流PPT,PET/CT主要用于实性部分的诊断。,50,学习交流PPT,PET/CT对GGN的价值,PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分10mm）的诊断和分期。,MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.,51,学习交流PPT,GGN的随访原则与方案,PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系,52,学习交流PPT,VDT：肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。,MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.,53,学习交流PPT,GGN生长缓慢,54,学习交流PPT,GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN67%、mGGN90%。,MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.,55,学习交流PPT,磨玻璃结节影像特征与增长的关系,56,学习交流PPT,pGGN直径增加,57,学习交流PPT,GGN出现新的实性部分,58,学习交流PPT,GGN体积增大，同时出现新的实性部分,59,学习交流PPT,GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访,60,学习交流PPT,随访原则：3C重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。,61,学习交流PPT,GGN的外科手术治疗,外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN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