人工肝治疗ppt课件

学科人工肝训练，主管林2017.04，1，主要内容，定义和人工肝室介绍，通过适应症和相对禁忌症疗效，监测和护理治疗中常见警报的原因和并发症的患者，处理和预防中型肝炎人工肝治疗的常见问题，2，人工肝定义，人工肝是体外机械、理化或生物反应器装置，消除因肝功能衰竭产生或增加的各种有害物质，并消除肝脏的合成或代谢。 通过改善肝功能恢复或末期肝病患者的症状，成为肝移植的“腿”，提高患者的生存率等，暂时支持或代替肝独有的相应主要功能。 我们科的人工肝室位于住院部10楼，目前有2台人工肝治疗设备，3名治疗护士(包括护士长黄慧)，去年285岁，今年1月开始达到90多岁，平均每月30多岁左右。简单的血浆置换(PE)、持续缓慢的血浆透析过滤(PDF)、持续缓慢的血液滤过透析(CHDF)和PE CHDF等治疗目前正在业界进行。今年也将准备胆红素吸附治疗。4、人工肝室环境，5、人工肝治疗装置，以下为IQ-21，下面为ACH-10，6，介绍治疗模式，右边为人工肝室和ICU一起工作的治疗线PE CRRTPE治疗开始后约2-3小时，约30分钟简单的血浆置换治疗最常见，血液产品过敏低血压、出血、堵塞、酸碱失衡、失衡综合征由于该治疗不能补充凝血因子，所以在手术中要特别注意肝素量，防止肝素过量出血，在9、PE CHDF治疗2机内同时治疗6小时等手术中低血压、过敏反应、出血、堵塞、酸碱治疗。第二，其他原因导致的肝功能衰竭(药物、毒物、手术、创伤、过敏等)。第三，肝移植的围手术期治疗。第四，由各种原因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积症、术后高胆红素血症等)，内科治疗无效的人。第五，临床医生认为适合治疗人工肝支持系统的其他疾病。11、相对禁忌，一、疾病末期。无法挽回的呼吸衰竭，伴随脑疝的严重脑水肿等有频率危险症状的人被停用。第二，停用有严重全身循环衰竭的人。第三，伴随播种的血管内凝血状态。第四，活动性大出血的人要小心。第五，对治疗过程中使用的药物过敏，如血浆、肝素、氯胺酮。要慎重使用。第六，临床医生认为无法忍受治疗的其他情况患者。12，疗效判断，第一，短期疗效1，治疗前后效率：临床治疗前后效率为患者乏力、罗茶、腹胀、尿液减少、出血倾向和肝炎脑病等临床症状，改善征象，减少血液胆红素，提高胆碱脂酶活性；改善凝血酶原活动；以减少血液内毒素及改善血液芳香氨基酸和支链氨基酸比率等指标进行评价。13，疗效判断，2，出院时患者的治疗改善率：(1)急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率为判断标准。临床治疗标准：无力症、罗茶、腹胀、小便少，出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。黄疸消退，肝脏恢复了正常大小。肝功能检查基本恢复正常。PI恢复正常。(2)慢性重型肝炎以临床好转率为判断标准。临床改善标准：无力症、罗茶、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失。黄疸、腹水等征象明显好转。肝功能：检查明显好转(总胆红素下降到正常的1/2 1/5以下)。凝血酶原活动度为0.40以上。)，14，疗效判断，2，长期疗效：生存率：分治疗后半年生存率和一年后生存率两种。15，一般警报的原因和治疗，1，停电警报治疗期间突然停电，应手动转动血液泵，使血流保持在100 130ml/min，30分钟内不能供电等尽快恢复电源，结束治疗，或与ICU通信后将患者和治疗装置推到ICU继续治疗。第二，气泡警告应确保气泡以上的静脉线有气泡，或者气泡血液平面不太低，然后进行适当处理。第三，静脉压观察静脉压增加的原因是血液不畅，肝素量不足，管道压缩，角形成，扭曲，阻塞等。静脉压下降的原因包括管道脱落，血压下降等。查明原因，然后相应处理。16、一般报警原因及治疗，4、动脉压力观察动脉压力增加，大部分是动脉导管血流不良。必须减少血泵流动，调整穿刺位置和方向，确保血浆分离器切断和不必要的钳子卡在电路中。第五，多调节冷血，注入患者体内，会产生冷和冷。预防方法：血浆袋加热到37 ，治疗过程中适当加热到38-39 。6.transmembrane压力观察transmembrane压力增加大部分是因为肝素容量不足或血流速度太快。处理方法：增加肝素量，减缓血流速度，用等渗盐水冲洗，进行调节。17，并发症防治，一，出血1，插管出血临床方面插管出血，皮下出血或血肿，严重者会危及生命。插管中动脉受伤严重，深静脉受损，留置导尿管破裂，开关失败，留置管和皮肤结合部松动或脱落等可能原因。出血要及时加压包扎，必要时使用止血剂。右图为患者拔管后出血超过200毫升，术后出血约为200毫升，医生和护士一起按压止血，用棉垫和云南省百药按压弹性绷带近1个半小时，压迫24小时，止血剂、冷沉淀和红细胞的注射在手术中使用，18，预防并发症，1，出血2，消化道出血吐血，血液就是急诊胃镜可见胃粘膜扩散出血。因此，术前要经常用预防制剂治疗，出血倾向明显或大便潜血检查阳性的患者，应尽量减少或不使用术中肝素，或在体外使用肝素。一旦发生消化道出血，要准确估计出血量，及时治疗扩张、产药、止血等。19，并发症的预防和治疗，一，出血3，皮肤粘膜出血临床鼻出血，皮肤淤点，可能出现挫伤。4、颅内出血最严重的出血性并发症往往大量出血，患者因脑疝死亡。需要请脑外科急救。20，并发症的防治，第二，接受凝固人工肝治疗的患者，如果抗凝剂量不足，容易发生凝固，表现为灌注凝固和留置管凝固等。必须增加肝素的含量。1、灌注凝固临床表现为经膜press(tmp)急剧上升，动脉压逐渐升高，而tmp过高导致血细胞发生机械破坏，人工肝治疗后血细胞明显减少。特别是血小板很高，或者tmp超过了警戒值，不能继续进行人工肝治疗。要进行等盐水清洗，增加肝素用量或更换灌注装置等。21、并发症防治，2、凝血2、肝素凝血浓度不足或剂量不足会引起留置管凝血。临床表明，进行人工肝治疗时血流不畅。因此，在乳管缝合时，肝素的量应适当增大，并根据乳管的长度给予足够的量。3、下肢深静脉血栓患者应通过下肢深静脉b超检查，确认腿周增厚、下肢肿胀疼痛时是否有血栓。出现血栓后，要立即拔下导管，抬起四肢，接受血管外科咨询。右边的照片是，在换药导尿管不管是什么情况下，再出口和调整都堵塞的情况下，没有出现深静脉血栓的症状，立即移除导管，导管前方有栓塞，血管路径堵塞，22，并发症的预防，3，低血压防治：(1)低蛋白血症患者在人工肝治疗前或手术中通过输血血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者的血浆渗透压。(2)严重贫血患者在人工肝治疗前需要接受输血。(3)药物或血浆过敏反应被提前注射。(4)纠正酸碱失衡、水电解质紊乱。(5)治疗心律失常。(6)接受人工肝治疗的患者，应密切观察手术中血压和心率的变化。23、并发症的预防和治疗，3、低血压(7)如果发现血压低或临床症状(苍白、汗腺)，应立即投入除心源性以外的原因引起的生理盐水，以补充血液量，但不能过量补充液，适当的时候，通过补充剂治疗后血压没有增加的人应立即使用增压药如果有心律失常，请及时处理。(8)血液灌流综合征，提前服用抗血小板聚集剂，如潘生丁、阿司匹林，防止血小板附着在活性炭上。作为肝素的辅助抗凝剂，前列腺素特别适合接受hemoperfusion治疗的肝性脑病患者，可以减少灌注时低血压、血小板减少等并发症的发生，或者切换到血浆灌注，减少发生的可能性。24、治疗后并发症的预防和治疗，4、二次感染1、与人工肝治疗行相关的感染，放置临时插管(锁骨下或颈内静脉、股静脉)的患者发生发热，找不到明显感染病灶，应进行血液培养，并及时拔下留置管，切导管头培养。如果不及时清除感染的导管，可能会出现败血症等严重的细菌感染并发症。葡萄球菌性心内膜炎发生的话，除了导尿外，还要用敏感的抗菌剂治疗至少4周。25，预防和治疗并发症，4，二次感染，人工肝治疗患者的血液透析，血液滤过，血液(血浆)灌注，血浆置换和生物人工肝，特别是容易发生血源感染的同种血浆。据调查，我国重视HBV检查，随着检查技术的成熟，进行人工肝治疗的大部分患者都是HBV感染者，因此血液感染的危险对HCV和HIV感染更大。26、预防和治疗并发症，第五，过敏反应1，血浆替代物血浆替代物在人工肝治疗中的应用越来越广泛，补充血容量，以及用自己的输血和血液稀释替代物。使用过程中，人体会出现多种反应，其中一部分是过敏反应，大部分是血液中未检测到IGE抗体和其他免疫活性物质的过敏反应(又称过敏反应)，临床方面是类似于荨麻疹、呼吸困难、心血管症状、胃肠症状等的过敏反应。27，并发症防治，5，过敏反应目前常用的血浆代用品包括糊精、明胶溶液和羟乙基淀粉(hes)。明胶溶液包括血液和血液稳定。血浆代用品使用中出现低血压、休克、支气管痉挛等症状的患者，应立即采取积极有效的治疗措施。应迅速恢复血液量，如果呼吸道阻塞，应立即静脉注射肾上腺素5 g/kg。更顽固的支气管痉挛要给氨茶碱。必要时打开祈祷机械通风。严重低血压的情况下，可以注射多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。心跳和/或呼吸停止的患者，应立即进行心肺复苏。，28，并发症的防治，5，过敏反应2，氯胺酮的过敏反应及血浆代用品过敏反应。3、对新鲜冷冻血浆的过敏反应大部分出现在输血后期或晚期，主要表现为荨麻疹、面部血管神经性水肿，经常在几小时后消退。可以注射过敏治疗剂。更严重的情况下，应停止血浆注射，其他措施与血浆替代物过敏反应一起处理。29、并发症的预防和治疗，6、失衡综合症是以透析中或透析结束后立即出现的神经精神系统为主要症状的综合症，经常在数小时到24小时后消失。轻微的不平衡会导致头痛、焦虑、恶心、呕吐，严重的情况下还会有意识障碍、癫痫、昏迷，甚至死亡。非平衡综合征发生率一般为3.4% 20%。这种并发症在肾功能衰竭患者中发现很多，但会发生部分急性肾功能衰竭，透析治疗中可能会出现不平衡综合症。30、并发症的防治，6、不平衡综合征轻微失衡者无需结束透析。适当治疗，改善透析方法，可以缓解症状。如果有明显的不平衡症状，就应该停止透析，及时抢救。治疗方法包括：(l)高渗透葡萄糖50% 40 60毫升或3%盐水40毫升；(2)有明显症状的人提供20% 250毫升甘露醇脱水和减少脑水肿的其他措施。(3)发生痉挛时，通过静脉注射10 20毫克安定，抗痉挛效果保持30 60分钟，呼吸抑制效果和毒性较短的巴比妥药；4)血压过高或心律失常的人要降低血压，纠正心律失常。(。31，治疗前患者监测和护理，第一，生物信号和检查指标监测1，治疗前患者生命体征仔细观察，注意是否发烧。2、术前1-2或当日进行肝功能、血凝、血氨、电解质、乳酸、血液分析等血液检查，询问患者申诉，观察患者病情是否恶化。3、感染严重的患者应先控制感染，然后进行治疗。32，治疗前患者监控和护理，2，治疗前护理1，医生打开治疗医生的指示后准备皮革，治疗当天病房护士手术前(术前执行针，建立静脉通道等)，患者及患者医疗记录，特殊治疗分娩本，心脏电显示器，氧气装置(氧气患者)，以及2.告知患者在治疗前一天洗澡，治疗前一天将水、水杯、吸管、马桶、尿壶、护垫等带到人工肝室，供手术中使用。3、肝、脑患者术前置管后被送往人工肝室。33，在治疗中对患者进行监测和护理，1，在手术中对患者进行监测1，密切观察手术中患者的生命体征，30分钟监测一次患者地址，及时并发症发生等。2、每小时记录治疗设备的压力监测数据，随时调节速度和肝素量，防止堵塞。3、观察导管插入状态，预防血肿有无及出血、大出血。4、认真监测生物化学指标(电解质和血凝酶检查)，及时调整电解质，防止肝素过量，34、治疗后患者的监测和管理，第一，在监测血液生化变化的：人工肝治疗过程中，血浆蛋白下降，有时电解质会发生变化，糖尿病患者血糖变化更大等。监测血液的生化变化也有助于观察疗效和疾病的变化。35、治疗后监测和管理患者，第二，每天监测体温、脉搏、血压，防止感染；口腔护理：用精制的碳酸氢钠漱口，每天4 6次保持口腔清洁和湿润。皮肤管理：每天用温水洗澡，保持皮肤粘膜清洁干燥。设置单人间，病房空气清新，温度和湿度适中，最好减少随行人员。使用氯消毒剂擦桌子、地板，按灭菌原则工作，严格观察留置插管所肠出血情况，敷料的干燥，大小后创可贴是否受到污染，是否有下周导管外部清除。36、治疗后患者的监测和护理，第三，血管通路护理：(1)血管通路是人工肝治疗患者的次要生命线，是人工肝治疗的无缝保障。如何妥善护理患者的血管途径，减少与导管相关的菌血症，是治疗护理的重要环节。抗生素缝合线的感染预防效果：抗生素缝合线法可以有效预防或治疗导管相关菌血症，在每次人工肝治疗结束后，用敏感抗生素复盖管，将抗生素溶液保持在管内。维持到人工肝治疗的下一行。庆大霉素和肝素混合后出现混浊现象，但对疗效没有影响。37、治疗