企业管理丨何清松丨医院全面质量管理

医院全面质量管理,亚洲大学健康产业管理学系副教授兼系主任 何清松博士,课程大纲,一、质量与医疗质量的概念。二、TQM(全面质量管理)概念与实务。三、QCC(品管圈)之概念与实务。四、医疗质量指针介绍。五、平衡计分卡介绍。,21世纪优质医疗的六大目标,IOM在2001年提出：Between the health care we have and the care we could have lies not just a gap， but a chasm.,优质的医疗体系须达六大目标安全(Safety)有效(Effectiveness)病人为中心(Patient-centeredness)及时(Timeliness)效率(Efficiency)公平(Equity),数据源：Crossing the Quality Chasm:A new Health System for the 21st Century， IOM， 2001年3月,一般医疗质量管理常见的问题,未落实以病人为中心的原则临床面着墨较少相关规范制订不够周延有效的量测系统建置尚未完备过度重视营运绩效忽略专业技能以外的医疗教育医疗质量文化尚未深耕,台湾实施全民健康保险，对医疗体系产生的影响,1.医疗需求增加。2.医疗资源分配之拉引及推移。3.给付内容与标准影响医疗投资方向。4.总额支付制度增加医疗提供者控制费用之责任。5.组织面临转型。6.加速建立各项评估制度7.医疗机构功能层级化8.减少不合法的医疗提供者9.加速信息化作业。,医疗院所如何在巨变的竞争医疗环境中求生存,1.确定医疗院所功能，订定明确营运方针2.建立单位成本会计制度3.建立经营绩效管理制度4.业务信息化5.开发潜在市场，提供多元化服务6.实施整体质量管理制度7.重视小区服务，并与其建立良好关系8.提供健康促进与预防保健服务,什么是质量？,一项产品或服务的无形特质。平常不存在，直到产品或服务与质量评断人，产生互动时才会显现出来。质量的好坏优劣，建立在个人价值系统的认知，牵涉因素很多。质量是符合顾客的需求,品质的定义(I),戴明（Deming）：质量是一种以最经济的手段，制造出市场上最有用的产品。裘兰（Juran）：质量就是合用（fitness for use），而所谓合用又可分为两大方向，即没有瑕疵与符合使用者的需求。石川馨：质量是一种能令消费者或使用者满足，并且乐意购买的特质。ISO：质量乃产品或服务的总合性特征与特性，具有满足顾客明订的或潜在的需求之能力质量是以顾客为导向，不仅对制造业适用，服务业、医疗业均适用。,品质的定义(II),王永庆：质量是要追求人、事、物的质量人：员工的专业能力与知识、敬业精神及对医院的向心力。事：工作流程的标准化、管理规章的合宜性及工作简化等。物：仪器设备的校正与保养、药品与医材的质量等。美国国家质量奖 (Malcolm Baldrige Award)达到或超越顾客期望(meeting or exceeding customer expectations),戴明14项品管要项(Demings 14 points to qualtiy),1.应不断改进产品及服务之水平，作为永续经营的目标。2.经常吸取古今中外崭新理念或哲理来经营企业。3.需为了质量经营管理，而采取监督员工的手段。4.不以价格导向作为企业经营之单一方式，但可灵活运 用联合采购及统筹招标来大幅降低成本。5.我们必须持续地、不断地、永恒地努力检讨计划、产 品及服务中的每固工作环节之过程有何瑕疵。6.建立同仁在职教育及训练计划之管道。7.学习并实践领导统御之最高艺术。,戴明14项品管要项(Demings 14 points to qualtiy),8.驱除员工面临挑战时的恐惧。 9.拆除科室间本位主义的籓篱。10.扬弃教条式的口号及标语。11.避免追求遥不可及的数字目标，而应循序渐进、脚踏 实地地逐步检讨及改进工作之过程及整体之流程。12.废除年终考绩制度，因为评定差等容易剥夺人性之尊 严及工作之价值感。13.推行严密的自我教育、自我训练及自我提升的课程。14.让每位员工适应改变、追求改变并学习改变。,1940s符合规格1950s符合目标1960s符合使用1970s符合成本1980s符合需求1990s符合环保2000s符合创造,质量管理的演进,QI (Quality Inspection),QC (Quality Control),QA (Quality Assurance),TQC (Total Quality Control),CWQC (Company-wide Quality Control ),TQM (Total Quality Management),质量的发展过程,质量的国际发展趋势,Yesterday Today Tomorrow,医疗质量的定义,1.医疗质量包括了两方面：(1)医疗服务技术；(2)医疗服务艺术(石曜堂；1978)2.医疗质量是运用现有的医疗知识，以增加病人理想医疗照护(包括医疗提供者应用(1)医疗技术及(2)医疗人际互动的介入以改善病患健康及满意度)结果的程度，及减少不当医疗结果发生的机率。(OTA；1988),质量是追求最好的医疗结果,Thompson：每个病人都能达到理想的医疗结果，除了避免因医疗而引起的并发症，还要注意到病人及其家属的医疗需要，并且兼顾到成本效益和适当的文书记录。（Graham， 1990）,医疗服务质量六大特质,1.有效性(Effectiveness)在最好医疗照护下可达到最大健康改善的能力。2.效率(Efficiency)在不牺牲可达成的健康改善的原则下，降低医疗照护成本的能力(其强调的是符合经济效益的原则)。3.适合性(Optimality)权衡成本及医疗照护效果，以期达到最有利的平衡状态。,医疗服务质量六大特质,4.接受性(Acceptability)必须符合病人及其家属和社会的愿望、欲望及期望。5.正当性(Legitimacy)必须符合社会伦理、价值观及法律的规定。6.公平性(Equity)确保每个人皆能公平合理地接受医疗照护及其所带来之效益。,建立以病人为中心的优质医疗,医疗服务质量涵盖面向,1.技术质量(Technical Quality)：取决于提供医疗服务之医护相关人员其专业能力(Competence)也就是顾客(病患)得到什么样的产品(医疗服务)。2.功能质量(Functional Quality)：取决于病患求医过程中所有接触人员提供服务之态度与方法也就是说将产品(医疗服务)提供给顾客(病患)之整体环境、态度及方法。,影响功能质量(Functional Quality) 之要素,(1)有形因素(Tangibles)(2)信誉(Credibility)(3)礼貌(Courtesy)(4)可近性(Accessibility)(5)对顾客(病患)了解度(Understandability)(6)沟通(Communication)(7)及时的反应(Responsiveness)(8)可信赖度(Reliability)(9)安全(Security),医疗质量之评估,Donabedian认为医疗质量是由 结构(Structure) 过程(Process) 结果(Outcome)结构、过程、结果之间保持着因果的关系，即具有良好的结构，将有助于提供好的医疗过程，而良好的医疗过程将产生较好的医疗结果。最好的评估策略是同时选取各评估方法（结构、过程、结果）的最适指标，以增加其评估的正确性。以最小的危险与最少的成本给予病患最适当的健康状态。,三者组合,医疗质量之评估-Donabedian,(一)结构(Structure)：物料、人力、组织架构如平均每床楼板面积，病床设备标准，护理站设备标准，专任主治医师及其他医事人员人数与病床数比，专任主治医师中具专科医师资格比例等。,医疗质量之评估-Donabedian,(二)过程(Process)：求医过程及治疗行为如临床路径(Clinical Paths)(三)结果(Outcome)：照护成效、满意度如病人死亡率(5%)，剖腹产率(20%),医疗服务质量评估之解析,医疗服务质量评估之解析,医疗服务质量评估之解析,医疗服务质量指针之建立,(一)结构面(Structure)指标：如楼板面积、病房设施标准、安全设备标准、员工病床数比、医护及相关人员配置标准等。(二)过程面(Process)指标：中央健康保险局规定，论病例计酬之手术或处置，必须至少完成其规定基本诊疗项目之65%及必要之选择性诊疗项目。,医疗服务质量指针之建立,(三)结果面(Outcome)指标：院内感染率，院内死亡率等。(四)功能质量(Functional Quality)：依台湾医院评鉴标准规定，医院应定期实施病患满意度调查及资料之收集。,医疗服务质量指针之建立,(五)其他质量指针：1.每年医疗纠纷诉讼损失金额2.办理出院手续平均时间3.住院(含手术)服务抱怨率4.院内感染发生率5.出院后15日内同一原因再住院率6.手术伤口感染率,TQM之定义,TQM为组织的一种管理方式。此管理方式是以质量为中心，以组织的所有成员参与为基础，并且藉由顾客满意，及组织成员和社会获益来达成组织长期成功之目标。,TQM之观念,质量问题源于生产和流程，在生产过程中就进行质量管理使生产产品零缺点，而不是对生产的产品进行质量管理，把不良品挑出来。,TQM的基本精神,1.全面质量管理之基本要务在建立组织文化。人是组织最重要的资源，而主宰组织能生生不息地运作的动力，则是上下一致共同遵循的价值体系组织文化。2.组织文化不只是一个组织的共同大目标，也包含了一些小细节。3.组织文化是一种员工都清楚的行为准则，这些大目标、小细节都是整体质量管理要去积极作为的内涵。4.这些行为准则告诉全体工作人员我们是什么样的组织，也提出大家努力工作背后的真正意义与理想。,TQM的基本精神,5.质量第一的观念，非但要由上自经营管理者、医疗专业人员、行政人员，下至第一线工作人员，人人随时随地满足其所服务顾客的需要与期望。6.从不断地改善或改良作业流程中，使适合组织之各部门需求；更进一步，发挥全面提升医疗体系服务质量的效益加惠民众。7.医疗服务在满足人民对健康合理的期望与需求，最后能引致健康情况的改善。,TQM的3C5T,1C-Constancy of Purpose恒常目的1C-Customer Focus顾客导向5T-Top高阶承诺-Total Involvement全员参与-Training教育训练-Team团队运作-Tools使用工具1C-Continuous Improvement持续改善,TQM七大理念(7 Principles),(1)所有的工作是为了替顾客提供服务。(2)质量的提升是不断的满足顾客的需要与期望；换句话说，就是把对的事情做好Do The Right Things Right。(3)所有的工作流程都是“以顾客的需要为中心”而设计的。(4)经由团队合作的过程才能确保高质量的服务。,TQM七大理念(7 Principles),(5)为了减少异常发生及不必要的成本浪费，改善流程是每日工作的一部份。(6)利用科学方法来收集数据和应用各种工具来分析数据，是改进流程或提升质量的关键。(7)TQM推行的成功与否有赖于领导阶层对质量理念的承诺及对承诺的实践。,TQM的特性,1.员工组成由同构型高转为多样化2.员工期望由安全为先转为自我成长3.工作方式由单打独斗转为团队出击4.质量要求由外界要求转为自我要求 TQM两个特质*顾客导向经营管理*重视系统思考,全员参与-多重品管工具理论,医院是个比企业更复杂的个体，医师、护理人员、技术人员及行政人员构成最重要的四大部门，其专业性及自主性均甚高且互异，无法使用同一质量工具，因此在了解全世界医疗机构之特性后，以不同品管工具应用于不同专业，更能达到全员质量管理的目标。(邱文达，1997),多重品管工具理论,ISOInternational Standard OrganizationQCCQuality Control CirclePDCA、质量图表、CQIBMKBenchmarking (标竿学习)5S 整理、整顿、清洁、清扫、教养QIPQuality Indicator ProjectQAQuality AssuranceQCQuality ControlSSSuggestion System,医院各部门质量活动工具之优先性,品管工具目标图,61,60,60,60,ISO-9000,Reengineering,60,60,60,60,BMK,5S,BPR,QFD,QA,QCC,石川馨：质量始于教育，终于教育,组织朝向TQM理念迈进的要求-教育与训练,1.教育-灌输员工TQM基本理念及实施步骤2.训练-学习使用支持持续改善的工具和技术3.应有持续性4.针对全体员工5.将质量意识深植于每一位员工脑海中6.可依层级、专业不同而改变7.期望达成-每人每年40小时以上(20-70小时),ISO之品管原则-标准化平台说、写、作合一,顾客导向（Customer Focus）：组织依赖其顾客生存，所以要了解目前及将来顾客的需求，符合其要求，及努力超过顾客之期望领导（Leadership）：领导者建立组织一致的宗旨及方向，并应创造及维持内部环境使得其人员能全力参与以达成目标。全员参与（Involvement of People）：各阶层人员皆是组织的要素，全员投入使其技能用在组织的利益上。流程导向（Process Approach）：以流程方式来管理有关的资源及活动，更能达成期望之结果。,Do what you say， Say what you do.,标竿学习(Benchmarking),将自己与他人比较衡量自己产品，服务与执行，与最优秀的竞争者或业者公认的领导者，互相比较的持续过程可分： * 内部标竿学习：今日的自己与过去比较， 得到改善机会 * 外部标竿学习： a.竞争标竿学习：与自己类似者比较 b.世界级标竿学习：与世界最好的比较,顾客导向,建立顾客满意导向(内部、外部)之政策内部员工满意度调查院内病患满意度调查小区顾客满意度调查,环境5S的活动,日本石川馨先生 5S 整理(SEIRI):把要与不要的东西分清楚，然后把无用 的东西丢弃 整顿(SEITON):把东西以最简便的方式放好，并使大 家一目了然 清扫(SEISON):经常打扫，使工作场所成为没有灰尘 污垢的地方 清洁(SEIKETSU):维持整理、整顿、清扫的成果 素质(SEITSUKE):养成遵守既定事项的习惯,5S整理之处理方法,5S之实行方法,(一)目视管理将所传达的讯息明确的标示出来，使 接受者能简单的分辨出传达的意义1.行迹管理:员工使用物品、工具后，将物品、工具清 楚的放置归位2.颜色识别:颜色易识别且表现优劣与安全设施规 划、文件分类(二)广告牌管理明确的标示出时间、地点、物品(三)颜色管理利用五色旗(黑、红、黄、蓝、绿)来表 示各部门5S计划之施行程度并作评核,实施5S的好处,建立整齐有秩序的工作环境提高工作效率减少意外发生降低感染机会营造干净整洁的空间，赢得顾客信心增进服务质量改造组织文化,持续改善,管理系统,标准化(ISO),Audit,Quality,医疗异常报告(QA)、行政异常报告(QA)、ISO内部稽核、提案制度(SS) .,EBM、标竿学习(BMK)、品管圈(QCC)、5S、临床路径.,(Modified from AT&T),医疗质量滚球理论,煞车力量,牵引力量,TQM模式建立,初创阶段:建立TQM的经营与文化环境，学习TQM理念，运用 TQM的技巧与工具进行改善活动 重要步骤 1.办理TQM及体质再造训练课程，倡导理念 2.建立组织架构 3.成立TQM改善种子小组 4.辅导员参与 5.设计医院TQM之旅提出申请 主题设定现况分析 追究主因申请提案 对策研 拟 对策实施 确认效果 标准 化 成果报告与持续改善计划 6.定期报告,医院TQM之旅,R.Q.I,TQM推动的困难,美国医疗机构80%实施TQM，2/3失败，1/3成功 失败原因 1.原订之预期目标太高(Goal) 2.选择之题目范围太广(Topic) 3.调查的方法有问题(Survery) 4.指标不适当或不明确(Indicator) 5.院方的支持不够(Support) 6.理念未能充分沟通(Communication) 7.管理学的工具未能纯熟运用(Tools) 8.高阶主管对于企业文化未达共识(Consensus),医院推动TQM所遭困难,1.人员配合度低。2.员工缺乏激励因素。3.组织人事的僵化。4.会计预算的限制。,品管圈活动（Quality Control Circle， QCC),系指工作性质相似者，以712人组成一圈，选定质量改善主题，以PDCA-PDSA管理循环为基础，利用圈员自我启发与相互启发、脑力激荡、团队合作、统计数据及品管工具进行持续性的改善活动。全体组织中每个员工参与下，进行质量管理工作，每人需学习质量管理的方法与技巧，集众智慧与成果，创造整体工作结果与质量.由下而上的参与式管理激发员工兴趣，强化员工动机，完成既订目标.,品管圈主题的选定,由圈中成员依其专业上的知识与大家集体的创造力制定出来。经营上的考虑融入品管圈主题的选定，如改善医疗质量异常指针。,推行医品圈的步骤,组成品管圈品管圈的命名掌握工作现场的问题点主题的决定设定目标设定活动计划现况调查追究原因,研拟解决方案执行解决方案并评估成果维持成果，将作业标准化检讨反省并着手规画下一个主题整理与发表,医疗品管圈导入方式医品圈Healthcare Quality Improvement Circle(HQIC),医品圈执行范例(I),医品圈执行范例(II),适合推展医品圈的部门,护理部推动最顺利，成效最好 如:降低儿童静脉非预期性重注射、护理 人员针扎之改善项目、降低病人因点 滴滴毕而按铃之比率、如何缩短门 诊候诊时间医事部门 检验科:夜间检验作业流程改善方案 药剂科:降低药品调剂错误率 放射科:缩短门诊病人做检查的平均时间 营养:提升管灌照护者对灌食照护之认知 行政部门:探讨病患不满之原因，迈向病患零告状的目标,1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用,可应用反转法，由找要因变换为找对策方法,特性要因图,1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析,柏拉图,能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项,1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用,查检表,帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集,应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药,层别法,借用其他图形，本身无固定图形,1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系,散布图,应用范围较受限制,1.掌握制程现况的质量2.发现异状实时采取行动,生产现况中，质量让其稳定的一种管制情报,管制图,1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批质量情况,直方图,手法,图 形,用 途,备 注,了解一批质量之好坏,QC七大手法简介,品管七大手法所体现的精神:,1.用事实与数据说话。2.全面预防。3.全因素、全过程的控制。4.依据PDCA循环突破现状予以改善。5.层层分解、重点管理。,一、特性要因图:,定义: 一个问题的结果(特性)受到一些原因(要因)的影响时，我们将这些原因(要因)加以整理，成为有相互关系而且有条理的图形，这个图形称为特性要因图.由于形状像鱼的骨头，所以又叫做鱼骨图. 它为1952年日本品管权威学者石川馨博士所发明，又称“石川图”.,作法:,1.以4M1E法找出大原因: (Man，Machine，Material，Method，Environment) 2.以5W1H之思维模式找出中小原因: (What，Where，When，Who，Why，How) 3.创造性思考法:希望点例举法、缺点列举法、特性列案法. 4.脑力激荡法:“Brain Storming”严禁批评、自由奔放.,两类特性要因图:,(1).追求原因型:,(2).追求对策型:,达成年度工作目标,二、柏拉图:,1897年，意大利学者柏拉分析社会经济结构，发现绝大多数财富掌握在极少数人手里，称为“柏拉法则”.美国质量专家I.M.Juran博士将其应用到品管上，创出了“Vital Few， Trivial Many”(重要的少数，琐细的多数)的名词，称为“柏拉图原理”.定义:根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因， 状况或位置的一种图形.,注意事项:1.横轴按项目别，依大小顺序由高而低排列下来，“其他”项排末位。2.次数少的项目太多时，可归纳成“其他”项。3.前23项累计影响度应在70%以上。4.纵轴除不良率外，也可表示其他项目。,作法:,柏拉图的用途:,1.作为降低不良的依据.2.决定改善的攻击目标.3.确认改善效果.4.用于发掘现场的重要问题点.5.用于整理报告或记录.6.可作不同条件的评价.,柏拉图应用范围:,1.时间管理.2.安全.3.士气.4.不良率.5.成本.6.营业额.7.医疗.,ABC法应用:A.时间管理.B.仓务管理.C.其他.,柏拉图实例:,月费用支出分析(柏拉图),三、查检表:,定义: 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对，检查之用而设计的一种表格或图表.,1.确定目的。2.决定查检项目。3.决定检查方式(抽检、全检)。4.决定查验基准、数量、时间、对象等。5.设计表格实施查验。,作法:,1.记录用查检表: 主要功用在于根据收集之数据以调查不良项目、不良主因、工程分布、缺点位置等情形，必要时，对收集的数据要予以层别。2.点检用查检表: 主要功用是为要确认作业实施、机械设备的实施情形，或为预防发生不良或事故，确保安全时使用。这种点检表可以防止遗漏或疏忽造成缺失的产生。把非作不可、非检查不可的工作或项目，按点检顺序列出，逐一点检并记录之。,查检表的种类:,收集数据应注意的事项:,1.收集的数据必须真实，不可作假或修正.2.收集的数据应能获得层别的情报.3.查检项目基准需一致.4.样本数需有代表性.5.明确测定、检查的方法.6.明确查验样本的收集方法、记录方式、符号代表意义.7.慎用他人提供的数据.,四、层别法:,定义: 针对部门别，人别，工作方法别，设备，地点等所收集的数据，按照它们共同的特征加以分类，统计的一种分析方法.即为了区别各种不同的原因对结果的影响，而以个别原因为主，分别统计分析的一种方法.,分类:,1.时间的层别。2.作业员的层别。3.机械、设备层别。4.作业条件的层别。5.原材料的层别。6.地区的层别等。,图例:,图例:,五、散布图:,定义: 为研究两个变量间的相关性，而搜集成对二组数据(如温度与湿度或海拔高度与湿度等)，在方格纸上以点来表示出二个特性值之间相关情形的图形，称之为“散布图”.,散布图的判读:,1.强正相关: X增大，Y也随之增大，称为强正相关.,2.弱正相关: X增大，Y也随之增大，但增大的幅度不显著.,3.强负相关: X增大时，Y反而减小，称为强负相关.,4.弱负相关: X增大时，Y反而减小，但幅度并不显著.,散布图的判读:,5.曲线相关: X开始增大时，Y也随之增大，但达到某一值后，当X增大时，Y却减小.,6.无相关: X与Y之间毫无任何关系.,散布图判读注意事项:,1.注意有无异常点.2.看是否有层别必要.3.是否为假相关.4.勿依据技术、经验作直觉的判断.5.数据太少，易发生误判.,六、管制图:,定义: 管制图，是一种以实际产品质量特性与根据过去经验所判明的制程能力的管制界限比较，而以时间顺序用图形表示者.,2.计数据管制图:管制图所依据的数据均属于以 单位计数者 (如缺点数、不良数等)。 A.不良率管制图(P Chart). B.不良数管制图(Pn Chart). C.缺点数管制图(C Chart). D.单位缺点数管制图(U Chart).,管制图依用途分:,1.解析用管制图: A.决定方针用. B.制程解析用. C.制程能力研究用. D.制程管制之准备用. 2.管制用管制图:用于控制制程之质量，如有点子跑 出界限时，立即采取如下措施. A.追查不正常原因. B.迅速消除此原因. C.研究采取防止此项原因重复发生的措施.,管制图的判读:,满足下列条件，即可认为制程是在管制状态: 1.多数之点子集中在中心线附近。 2.少数之点子落在管制界限附近。 3.点之分布呈随机状态，无任何规则可循。 4.没有点子超出管制界限之外。,七、直方图:,定义: 直方图是将所收集的测定值或数据之全距分为几个相等的区间作为横轴，并将各区间内之测定值所出现次数累积而成的面积，用柱子排起来的图形.,制作次数分配表:,A.由全体数据中找到最大值与最小值.如:200个数据 中之170和124. B.求出全距(最大值与最小值之差).全距=170-124=46 C.决定组数，一般为10组左右，不宜太少或太多. 参照下表进行分组:,D.决定组距:组距=全距/组数 E.决定各组之上下组界. (1).最小一组的下组界=最小值-测定值之最小位数/2 (2).最小一组的上组界=下组界+组距=123.5+4=127.5 依此类推. F.作次数分配表. 统计出位于各组界间之数据个数 G.用X轴表示数值，Y轴表示次数，绘出直方图.,直方图的应用:,1.测知制程能力，作为制程改善依据. 标准偏差S愈小愈好，平均值越接近规格中限越好.,两边无限延伸，当3S=时，其分布规格范围占总数据分布范围的99.7%.,正态分布:,附图(正态分布图):,95.44%,99.73%,99.9937%,99.999943%,99.9999998%,质量指针监测,藉由医院对院内各种服务绩效的表现，进行系统化与长期性的监测，以达到持续改善的效益。,病人就医的尊严病人就医的自主性（提供替代治疗方式）病人就医之隐私病人就医之实时响应（等候时间，就医可近性）病人住院时获得社会支持网络的途径健康照护机构环境设施之质量病人对照护提供者的选择权,WHO评鉴健康体系的衡量重点,何谓临床/医疗质量指针？,量测的结果显示成效成效本身不俱价值观质量是成效评估的结果质量是成效评估的价值判断结果指标通常是透过量测以指出值得进一步探寻的现象,美国医疗机构联合评鉴委员会（JACHO）：指对病人医疗照护在某一构面上“数量化”之测量，可视为侦测评估及改善医疗照护质量与适当性的依据，指针本身是筛选工具，用以监测组织需进一部分析评估之事项，以作为改善医疗照护质量之基础,透过对照护过程或结果可量化的测量，作为持续改善之证据与参考,To Err Is Human错误难以避免!?,IOM的良心话,病人安全列入台湾医院评鉴重点,医院评鉴新制草案第三章：尊重病人权利及建立良好的医病关系照护之沟通及获致病人、家属同意确保病人安全的体制建置病人安全的医疗环境搜集并分析病人安全相关信息，加以检讨改进医疗不良事件之处理感染管制作业为降低感染的风险，应采取具体的感染管制措施建立机制促进抗生素的适当使用,美国健康照护财务署（Health Care Financing Agency，HCFA）于1986年公布医院死亡率作为质量参考指针后，医疗质量指针的界定逐渐获得医疗界的重视，促使各相关机构纷纷发展指针衡量系统。医疗界持续的发展客观的成效以评估医疗质量的指针,发展医疗质量指针系统的目的,1.发展临床质量评量成效以加强评鉴功能。2.引进工商界持续性质量改善的精神，发展质量成效与数据支持系统，以建立全国性可比较之数据库。3.测量医疗质量的长期趋势及提供大众有关医疗质量之信息。4.透过质量指针测量系统以侦测及审查医疗机构的质量成效等。,指标的选用须考虑的因素,1.指针必须可以量化医疗照护之接口。2.指标可以被医疗提供者、第三付费者及社会大众所接受，并且可衡量医疗提供者之表现。3.指针资料必须易于搜集。4.临床质量指针需与诊疗行为有关。,美国JCAHO的指针衡量系统,美国JCAHO发展出来的临床质量指针系统，称为指针衡量系统，原名为Indicator Measurement System，简称IM System。其目的在（1）衡量组织绩效（2）促进病患照护的改善（3）作出符合病患、购买者、及规则制订者所需要，有关质量的报表。IM System自1986年开始发展，着重在高危险、高数量、高成本的病患照护，至今已有42个指标，包含有周边手术、产科、肿瘤指标各5个、心脏血管指标7个、外伤指标9个、药物利用指标8个、感染控制指标3个、尚在研究居家注射治疗指标、忧郁症指标。JCAHO亦自1996年起将IM System包含在评鉴过程中。,美国MHA的质量指针项目,为美国MHA所发展出来的临床质量指针系统，称为质量指针项目，原名为Quality Indicator Project，简称QIP（陈琇玲等，2000）。QIP是在1985年时MHA认为可利用自1978年即建立之数据库，发展出一套适用于该州54家急性医院的绩效评估系统。美国以外地区，主要以欧洲及东亚为主，计有奥地利(Austria)、德国(Germany)、荷兰(Netherlands)、法兰德斯(Flanders)、英国(United Kingdom)、葡萄牙(Portugal)、新加坡(Singapore)、台湾(Taiwan)等60余国国家及区域的应用。目前已发展出住院、门急诊、精神科、长期照护、居家照护等，共31个指标。,美国HCFA的老人医疗保险质量指针系统,美国HCFA对老人医疗保险（Medicare）发展出一套临床质量指针，称为老人医疗保险质量指针系统，原名为the Medicare Quality Indicators System，简称MQIS。MQIS自1993年开始发展，是以医院为基础的质量衡量系统，讲求临床合理性，可符合大众的要求，且可为医疗照护提供者、审核者、及消费者所接受。,台湾医疗质量指针监测系统,TQIP台湾医疗质量指针计划THIS台湾医疗质量指针系统,TQIP,台湾医疗质量指针计划(TQIP)1985年由美国马里兰州医院协会发展，简称QIP。1999年由医策会引进，截至目前台湾地区参加医院共有74家。指标内容分急性照护指标、精神照护指标及长期照护指标。,THIS,台湾医疗照护质量指针系列(THIS)台湾本土性的医疗指针系统。分别由结构、过程及结果面来衡量门诊(17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加护病房(26项)的品质。,TQIP与THIS之比较,THIS/TQIP质量指针监测报表,116,何谓平衡计分卡,1990 KPMG的研究机构Nolan Norton Institute赞助HBS一个研究计划-未来组织绩效衡量方法。目的在于找出一个超越以财务会计量度为主的崭新绩效衡量模式。由哈佛教授罗伯.柯普朗(Robert Kaplan)与诺顿研究所最高执行长戴维诺顿(David Norton)根据个案研究结果，在1992年所发表的策略管理工具。除保留过去衡量绩效之财务量度外，引进驱动未来财务绩效的驱动因素：顾客内部流程学习与成长,117,平衡系指从四个构面(Frame)发展完整之衡量工具。除了包括前瞻及后顾之指标，同时亦考虑内部及外部之判断标准平衡计分卡是一个沟通，而非控制之工具。此工具最大用途在于建立及沟通事业管理之重要因果关系。如果增强作业人员的技能，那么质量和服务必能提升。如果提升质量和服务，那么准时交货比例将能改善。如果改善准时交货比例，那么必能增加顾客忠诚度。如果增加了顾客忠诚度，那么资产报酬率定能提高。,何谓平衡计分卡,118,百分之九十的企业无法有效执行策略,仅有5%的员工了解企业的营运策略,60%的组织没有将预算与策略链接,85% 经营团队每月投入低于一个小时的时间讨论策略,企业愿景障碍,企业营运障碍,学习障碍,人力资源障碍,仅有25% 管理者的奖金是与策略连结,数据源: fortune杂志,企业为何需要平衡计分卡,119,透过计分卡，组织将重复学习如何使企业达成目标。,平衡计分卡实行步骤,120,平衡计分卡的四大构面,学习与成长构面,要达成我们的目标，我们的组织必须如何学习和创新,要满足顾客及股东，哪些营运流程必须执行的的非常的卓越,我们要提供顾客怎样的需求上的满足方能达成财务目标,财务构面,我们要达成什么样的财务目标，来满足股东的需求,内部作业流程,顾客构面,四大构面及相关性,121,导入平衡计分卡之背景,策略管理需求面 *提供财务与非财务之绩效报告