肺炎肺脓肿（七版）.ppt

第三章肺部感染性疾病吴开松武汉大学中南医院呼吸内科,第二篇呼吸系统疾病,掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,第一节肺炎概述,肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。临床上：以发热、心悸、气促、肺浸润、实变体征和某些X线表现为特征。,流行病学,20世纪90年代发病率：社区12/1000人口住院510/1000住院患者病死率：门诊15住院12ICU40,病因以感染为常见，细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他可有理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致病原体较多，因此，肺炎病原诊断仍存在不少困难，耗时、耗费很高，美国有约半数以上的临床肺炎病例查不到病原体,发病机制,决定于两个因数病原体：数量多、毒力强宿主：呼吸道、全身免疫系统损害途径：1.空气吸入2.血液传播3.临近感染部位蔓延4.上呼吸道定植菌的误吸,肺炎的诱因,1.上呼吸道病毒感染2.突然受凉、饥饿、疲劳、醉酒等，消弱全身抵抗力，使细胞吞噬作用减退，免疫功能减弱，导致发病3.昏迷、麻醉、镇静剂过量，易发生异物吸入，引起细菌感染4.患有一些基础疾病，如免疫缺陷、糖尿病、肾功能衰竭等，也是易感因素,分类,一、解剖分类二、患病环境分类三、病因分类四、感染与非感染分类五、典型肺炎与非典型肺炎,一解剖分类,1.大叶性（肺泡性）肺炎病原体肺泡肺泡间孔（Cohn孔）其他肺泡肺段、肺叶炎性实变。通常并不累及支气管，病变消散后多不留痕迹。致病菌多为肺炎链球菌。X线显示肺叶或肺段的实变阴影,大叶性肺炎近距离观，显示了肺上叶和发生实变的肺下叶之间的差别。,右中叶肺炎正侧位片,2.小叶性肺炎（lobularpneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒等X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊,支气管肺炎大体病理标本,3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿呼吸道症状较轻，异常体征较少X线肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影病原：细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫,间质性肺炎X片,这里所见的是流感病毒A所致的肺炎病人.表明慢性组织间隙炎症的渗出液多在组织间隙（组织内），而不是象急性炎症那样(在表面上或在腔内)。,间质性肺炎,二、患病环境分类,1.社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,CAP的临床诊断依据(中华医学会呼吸病学分会）1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4.WBC10109/L或80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎正位片,X线检查,右中叶肺炎右侧位片,诊断,症状体征血常规胸片病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,1.金黄色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）,临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养,3.侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis),宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,图1d0,图3d10,图2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,4.肺结核,结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片,干酪性肺炎X线正位片,右侧包裹性积液,5.肺癌,多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片,右下肺癌X线正位片,治疗,1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗,弗莱明发现青霉素,AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院,1.抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持疗法,卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病。怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,二葡萄球菌肺炎,由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。,病理,吸入：免疫功能受损的患者，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎。血源：皮肤感染灶败血症肺部感染脓毒败血症,病因：,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,金葡菌的致病物质主要是毒素与酶：如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用；如溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解酶、-内酰胺酶、凝固酶等。致病力用凝固酶来测量院内感染占1125%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,临床表现,症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝重症者早期出现周围循环衰竭体征：不明显胸部X线：肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，液气囊腔治疗有效，2周完全吸收四大X线征象：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸X线多形性、易变性是金葡肺的一个重要特征,实验室检查：WBC1525109/L（高达50109/L）N90%，核左移并有中毒颗粒。血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性。,治疗引流原发病灶，选用敏感抗菌药物。抗菌药物：MRSA：万古霉素1-2g/d头孢类：头孢唑啉6-8g/d、头孢他啶、头孢噻肟钠氟喹诺酮类：,第三节其他病原体所致肺部感染,一、肺炎支原体肺炎在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，无细胞壁，菌落呈煎蛋状,占非细菌性肺炎的1/3以上，常于秋季发病，儿童和青年人多见临床从上呼吸道开始，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以下野为多见,WBC正常或增高，以中性粒细胞为主。冷凝集试验阳性，效价大于1：32血清支原体IgM抗体测定：阳性治疗：首选红霉素、罗红霉素、阿奇霉素,病毒性肺炎,病毒：腺病毒、流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒。临床症状：发热、头痛、全身酸痛、倦怠等白细胞计数正常，或稍高或偏低，中性粒细胞增多。痰培养：无菌生长,X线检查：肺纹增多，小片状浸润或广泛浸润严重者显示双肺弥漫性结节性浸润。确诊：有赖于病原学检查治疗：对症治疗：病毒抑制剂：病毒唑无环鸟苷金刚胺阿糖腺苷,肺部真菌感染,由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感有增多趋势。,肺念珠菌病,念珠菌支气管炎：念珠菌肺炎：留痰时先用3%双氧水含漱数次治疗：消除诱因大扶康400mg，ivdrop，qd重症用两性霉素B,肺曲霉病：烟曲菌,临床类型：1.侵袭性肺曲霉病：2.变态反应性支气管肺曲霉病：3.曲霉肿：治疗：具体情况，具体对待。,肺孢子菌肺炎,HIV感染时，T淋巴细胞受损，容易继发感染。在发达国家以卡氏肺孢子虫和巨细胞病毒感染多见；在发展中国家以肺结核为常见。,全身性非特异性症状：发热、乏力、纳差、胸泻、消瘦等。呼吸道症状：干咳、呼吸急促、紫绀等。肺底可闻及干湿罗音。X线：双肺间质弥漫性条索状、斑点颗粒状阴影。病原体检测率较低。治疗：支持疗法；PCP，选用SMZ等。,第四节肺脓肿(lungabscess),定义：肺组织坏死形成的脓腔。,临床特点：多发于壮年男性年老体弱有基础疾病者；高热、咳嗽、咳大量脓嗅痰,X线显示：一个或多个含气液平的空洞，如果多个直径小于2cm的空洞则成为坏死性肺炎。,病因：细菌90合并厌氧菌感染,1、吸入性肺脓肿2、继发性肺脓肿3、血源性肺脓肿,分型,1、细支气管阻塞小血管栓塞肺组织化脓、坏死脓腔2、脓胸、支气管胸膜瘘3、慢性肺脓肿,病理,临床表现,1、症状2、体征,实验室和其他检查,1、细菌学检查2、血常规3、X线检查4、纤维支气管镜检查,诊断,病史症状、体征辅助检查,鉴别诊断,1、细菌性肺炎2、空洞型肺结核继发感染3、支气管