心肺复苏护理查房

查房主题,心肺复苏及其相关知识,病例资料,患者男性59岁，因“右侧胸痛一月余”于2012-02-11-09：00收入院。入院查体：T：37.0，P：96次分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，神志清楚，发育正常，消瘦貌（体重48）全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点瘀斑，颈部及锁骨区未触及肿大淋巴结，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3.0口唇不绀，右侧胸背部可见术后瘢痕，愈合良好，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心音低顿，HR：96次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，,腹平软，无压痛、反跳痛，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血常规：WBC：61*109/LRBC：348*1012/LHB：106g/LPLT:148*109/L。胸水常规：少量炎性细胞；B超：右侧胸腔积液，最深达33；心电图：右束支不完全性传导阻滞，部分ST-T改变。患者于2010年10月行“食管癌根治术”,术后在我科行放疗术。入院后予以抗感染营养支持治疗及对症处理。,患者初中文化，配偶病故，育有二女，已成人，女婿陪伴身边，享受农保，能承受治疗费用，知悉疾病相关知识，能正视病情。卡氏评分80分。,一、消瘦1、给予高蛋白、高维生素、高热量饮食少食多餐2、鼓励病人进食，根据病人喜好烹饪食物3、遵医嘱静脉营养4、遵医嘱服用健脾开胃类中成药物,二、胸痛观察疼痛的部位、范围、程度了解病人对胸部疼痛的控制能力，疲劳程度和应激水平。给予舒适的体位，如端坐、半健侧卧位。保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人充分休息。与病人共同寻找减轻疼痛的方法，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法。耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈遵医嘱给予止痛药物，观察用药后反应及疗效。,三、体液过多1、向患者讲解胸水形成的原因2、指导病人采取合适体位，如半坐位，患侧卧位3、高蛋白饮食提高患者胶体渗透压4、密切观察患者的生命体征，若发现患者胸闷、呼吸困难，及时报告医生，配合抢救,2012-2-14-08：50患者突然出现意识丧失，呼之不应，心跳呼吸停止。立即胸外心脏按压，开放气道，行简易气囊人工呼吸，08：55心电监护：spo24%，窦性心律，Hr128次/分，触及脉搏细弱，持续简易气囊人工呼吸09：00洛贝林3可拉明0375g静推，地塞米松10静推，20%甘露醇250ml静滴，持续简易气囊人工呼吸09：05心电监护SPO241%、窦性心律Hr128次/分、R35次/分、BP：122/90Hg，出现自主呼吸，呼吸微弱不规则，简易气囊人工辅助呼吸,09：12心电监护示SPO241%、Hr128次/分、R25次/分、BP：122/90Hg，有自主呼吸，呼吸微弱不规则，简易气囊人工辅助呼吸，洛贝林3、可拉明0375g静注，洛贝林5支，可拉明5支静滴维持呼吸09：19心电监护示SPO255%、Hr118次/分、R35次/分、BP：122/90Hg，呼吸微弱不规则，简易气囊人工辅助呼吸，地塞米松5静注,09：30心电监护示：spo2:84%Hr:106次/分R：40次/分BP：122/72Hg，患者神志清楚，回答切题。简易气囊人工辅助呼吸。09：40呋塞米20静注09：45白蛋白50ml静滴09：46心电监护示：spo2:88%Hr:106次/分R：36次/分BP：122/72Hg，西地兰04缓慢静注，予保留导尿。,10：10心电监护示：spo244%、Hr126次/分、R38次/分、BP：110/64Hg，患者神志不清。简易气囊人工辅助呼吸，洛贝林10支、可拉明10支静滴维持，尿管引出淡黄色尿液1000ml10：30心电监护示：SPO254%、Hr118次/分、R42次/分，患者神志清楚。简易气囊人工辅助呼吸10：58气管插管术，建立人工气道11：10心电监护示：spo256%、Hr120次/分、R35次/分，患者神志清楚。根据上述处理增加护理问题及措施如下：,四、自主呼吸受损严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注保持气管插管在位通畅，避免意外拔管通气不足时给予人工辅助呼吸鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，必要时吸痰，保持呼吸道通畅,五、语言沟通障碍给病人解释不能说话的原因同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。尽量提问一些简单的句子，让病人用“是”、“否”或点头、摇头来回答。安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。,六、排尿模式改变妥善固定留置尿管，保证有效引流避免尿液逆流观察小便颜色、量、性状及变化定时夹管,11：56患者神志清楚，精神差心电监护示：spo2:84%R：36次/分Hr:110次/分BP：96/54Hg瞳孔直径：3，氧流量5L/分持续吸入中，引出白色稀痰约20ml，引出黄色尿液800ml,13：30患者神志清楚精神差spo2:51%Hr:122次/分R：33次/分BP：112/64Hg瞳孔直径：3气管插管在位，引出淡黄色尿液600ml14：00患者神志清楚精神差spo2:58%T:36.8Hr:110次/分R：30次/分BP：110/64Hg瞳孔直径：3气管插管在位，氧流量5L/分持续吸入中，口咽吸痰吸出白色泡沫样痰5ml，引出淡黄色尿液600ml,15：00患者神志清楚精神差spo2:65%Hr:123次/分R：30次/分BP：123/72Hg瞳孔直径：3气管插管在位，氧流量：5L/分持续吸入中，保留导尿夹管中。16：00患者神志清楚精神差spo2:68%Hr:120次/分R：28次/分BP：110/72Hg瞳孔直径：3气管插管在位，氧流量：5L/分持续吸入中，保留导尿夹管中,17：40患者神志清楚，spo2:62%Hr:120次/分R：30次/分BP：119/65Hg瞳孔直径：3，氧流量：5L/分持续吸入中，保留导尿夹管中，转ICU进一步治疗。,讨论,1.气体交换功能受损2.清理呼吸道无效3.低效性呼吸状态4.不能维持自主呼吸5.营养失调-=低于机体需要量6.语言沟通障碍7.排尿模式改变,讨论,1、识别无反应无呼吸或不能正常呼吸（即仅仅喘息）10秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）,讨论,2、复苏程序更改“A-B-C”“C-A-B”,讨论,3、胸外按压速率每分钟至少100次,讨论,4、按压幅度至少5CM,胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹,讨论,5、按压中断尽可能减少按压中断，避免过度通气尽可能将中断控制在10秒钟以内（在按压人员更替、进行电击除颤或安放复苏器械时，应特别注意减少中断按压的时间）,讨论,6、开放气道仰头抬颏法怀疑有外伤推举下颌法,讨论,7、按压通气比率(置入高级气道之前)30:21或2名施救者,通气未经培训或经培训但不熟练的情况下单纯胸外心脏按压,讨论,8、使用高级气道通气（医务人员）每68秒钟一次呼吸（810次/min）与胸外按压不同步每次呼吸1秒钟明显的胸廓起伏,讨论,9、手动除颤如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室