个案护理报告书写及其例子

案例护理报告写作及其实例湘雅医学网的核心期刊推荐出版全国最受欢迎的医学期刊网。更新时间：2010-11-05 13:01病例护理报告的书写要求和格式案例护理报告是护理专业学生在临床实践中亲自护理的一种疾病的案例报告。这个案子一定会给他们留下深刻的印象，带来巨大的收获，甚至对他们的生活产生深远的影响。这可能是一个成功的经验或失败的教训，并有特殊意义的未来护理工作。一、病例护理报告的内容报告的封面报告的封面包含标题、姓名、专业、班级、班级编号、教师等。(2)报告的主体和参考文献1.题目选择恰当，题目一般不超过20个单词。2.作者包括名字，如“方莉”。3.案例介绍包括：患者概况及入院过程；患者的主诉、临床表现、实验室检查和既往病史；(3)治疗和护理过程及其效果。4.护理措施，详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施以及采取这些护理措施的原因。5.护理经验总结了本案例护理的成功经验和失败教训，可以是自己在临床工作中做错或做好的一件事、老师的某些行为和话语给自己带来的思考和影响。也可以是临床护理中获得的新知识、新观点，对临床改进、提高护理服务质量和指导临床实践具有重要意义。6.文中引用的参考文献采用“顺序编码系统”。阿拉伯数字在引号最后一个单词的右上角用方括号标出。在正文的最后，参考文献的参考书目是按照“温哥华格式”描述的(如果没有参考文献，就不能写)。(3)绩效评估表结果评估表包括指导教师和专业教师的意见。二、病例护理报告打印要求纸质封面和文稿应打印在16张纸上(A4尺寸复印纸)，页码打印在中间，装订在左边，文字段落的行距为1.5倍。(a)该报告的封面是根据护理部的在线下载打印的(2)报告的前部分1.文本项以粗体3打印。2.作者的作品以第五号楷书印刷(3)报告的主体1.主要段落的标题包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理经验等。用粗体字4打印。2.小段落标题用粗体字5打印。3.正文用五个宋字印刷。(4)报告后部分1.“参考文献”的标题用黑体字第5号印刷，参考文献目录用斜体第5号印刷。2.结果评估表是根据护理部的在线下载打印的三、报告写作注意事项(a)报告总字数一般为2000-3000字，其中病例介绍约500字，护理措施约1000字，护理经验至少500字以上。(二)完成时间：护生进入实习单位后可以收集临床资料。实习期间，可以根据质量和数量独立完成病例护理报告，并请具有中级以上专业技术职称的教师反复指导和修改。实习结束后，他们会将报告提交给班主任，然后由护理部的专业教师进行审核和确认。(三)不得复印病历护理报告，书写内容必须真实、独立思考。不允许复制或下载他人的内容，学生也不能写同样的报告。(四)病例护理报告不合格毕业的。1例急性下壁心肌梗死病人的护理体会方莉一、案例介绍患者，男，66岁，于2009年7月15日09: 30因“发作性颈闷2年以上，加重胸闷4小时”入院。我科门诊收治“急性下壁心肌梗死”。患者在4小时前出现疲劳、胸闷、胸痛、呼吸困难、出汗、颈闷、恶心、呕吐，无明显诱因，硝酸甘油效果差。体检：体温38，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压105/65毫微克。头脑清醒，颈静脉发热，双肺湿罗音，心脏边界小，心率75次/分，有节律，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，肝脾不在肋下，无压痛和反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示：二、三、五导联ST段抬高，宽、深Q波和T波倒置。实验室结果显示，白细胞计数为50，109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，红细胞沉降率迅速增加，C反应蛋白增加2周。心肌肌钙蛋白1在疾病发作后3小时增加。CK-甲基溴增加，AST在发病后10小时增加，5天后降至正常。患者患糖尿病4年，高血压3年，高脂血症2年，均定期服药，控制在正常范围内。吸烟15年了，每天抽10支烟，已经戒烟15年了。没有冠心病家族史。两年前，由于颈部突然收缩，疲劳后无胸痛，患者到当地医院进行心电图检查，显示为“急性下壁心肌梗死”，溶栓治疗未成功。七天后，在选择性冠状动脉造影术中发现三处病变，并在右冠状动脉(RCA)放置一个支架。两个月后，计划进行另一次经皮冠状动脉介入治疗。一个支架放置在左前降支的开口处，一个支架放置在中间狭窄处。术后患者定期接受冠心病的二级预防，但在疲劳或情绪激动时仍会出现颈闷和轻度胸闷。入院后医生要求立即进行冠心病监护，间歇吸氧2-3天，对症支持治疗，如溶栓、镇痛、抗凝、极化液体治疗等。溶栓治疗成功。7天后，患者病情明显好转，情绪稳定，能够下床活动，无呼吸困难、胸闷、胸痛缓解。二、护理措施(1)心理护理急性下壁心肌梗死时胸痛的程度极其严重，常使患者感到死亡，从而引起患者的恐惧。心肌坏死极大地削弱了病人的心功能、活动耐力和自理能力，使病人容易焦虑。在疼痛的情况下，一个特殊的人会陪伴病人，安慰和鼓励病人，做出必要的解释，给予心理支持，消除病人的焦虑和恐惧，稳定情绪。特别要做好患者家属和陪护人员的心理护理，取得家属的理解和配合，确保早日康复。(2)一般护理1、饮食护理饮食清淡低胆固醇，含盐量少，容易消化，少吃多吃，发病后72小时内给予流质饮食，以减少胃扩张，然后逐渐转向低脂肪、低胆固醇的清淡饮食。为了保持口腔清洁和防止口腔感染，每天进行两次口腔护理。2、活动和休息由于心肌缺血和坏死，发病后24小时内绝对卧床休息，限制探视，保持环境安静和情绪稳定，改变体位应缓慢，并告诉患者及其家属这样做，以减少心肌耗氧量，防止病情恶化。对于有并发症的患者，应适当延长卧床休息时间。护理人员应在卧床休息期间协助患者进行被动或主动肢体功能训练。如果患者病情稳定且无并发症，可允许患者在24小时后坐在床边椅子上，协助患者进食和洗漱，并鼓励患者在活动耐力范围内参与一些自我护理活动。5 7天后，你可以在室内行走，也可以在室外走廊行走。患者活动必须在医务人员的指导和监控下进行，以免造成任何不适。如果运动期间心率增加20-30次/分钟或15-20次/分钟(服用受体阻滞剂后)，血压就会下降3、预防危重病人褥疮和便秘，早期绝对卧床休息，长期卧床的病人要帮助翻身、洗澡，更要单按摩腰骶部骨质隆起，防止局部长期压疮等并发症。患者年老体弱，长期卧床活动减少，肠蠕动减少，排便困难，以及因卧床排便而便秘。护士指导病人消除对排便和弄脏床单的担忧，耐心解释便秘可能加重疾病风险，为病人提供隐蔽条件，隔离病人，入院后2-3天内不排便，并给予泻药以防止排便用力，并给予必要的小剂量灌肠剂。(3)氧疗护理经鼻导管吸氧2 4 l/min，增加心肌供氧，减轻缺血和疼痛，缓解呼吸困难，使患者感觉舒适。(4)疼痛护理根据医生的建议，吗啡是用来止痛的。使用吗啡时，观察是否有呼吸抑制等不良反应。对于轻度疼痛的患者，可使用可待因和罂粟碱，定期给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯(硝酸异山梨酯)，可及时询问患者的疼痛变化，可随时监测血压变化，收缩压可维持在100毫微克以上，并可防止因血管舒张过快而导致低血压。(5)溶栓治疗心肌梗死发生时间少于6小时的患者应根据医生的建议进行溶栓治疗。护理内容：询问患者是否有溶栓禁忌症，如脑血管疾病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等。快速建立静脉通路，准确快速地制备和输注溶栓药物；注意观察药物的不良反应和溶栓效果。注意患者是否有寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否出现皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血和内脏出血。观察血压以防止低血压。溶栓效果观察：使用溶栓药物后，定期记录心电图，抽血检查心肌酶。问病人的脚痛是否减轻了。胸痛消失、st段下降、再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。(6)潜在并发症的护理急性心肌梗死患者的连续心电图监测。当发现频发室性早搏 5次/分钟、多源室性早搏、RonT现象或严重房室传导阻滞时，应立即通知医生，医生应立即下令缓慢静脉注射利多卡因及其他药物，以防发生心室颤动或心脏骤停。密切监测电解质和酸碱平衡，因为电解质和酸碱平衡失衡更容易引起心律失常。急救药物和救援设备随时准备在床边进行救援。急性心肌梗死患者可能在发病的最初几天或甚至在梗死发展过程中患有左心衰竭。护士密切观察患者是否有呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿量少等表现，避免情绪激动、饱餐、剧烈排便等加重心脏负担的因素，防止心力衰竭。(7)保健指导1.合理安排工作和生活要有规律，保持乐观、平和、稳定的情绪，克服急躁和焦虑，避免疲劳和兴奋，注意劳逸结合，保证充足的睡眠。2.合理的膳食结构总的膳食热量最好保持在正常体重，避免动物摄入高脂肪和高胆固醇的食物。提倡清淡易消化的饮食，少吃多餐，禁止暴饮暴食，控制体重，限制高血压和心力衰竭患者的盐摄入量。3.适当的体育锻炼和活动：注意适量的锻炼，根据自己的情况循序渐进，不要做剧烈运动。原则是不要增加心脏负担和引起不适。4.戒烟和适度饮酒告知患者吸烟是冠心病的重要原因。吸烟会导致微血管收缩、心绞痛、心肌梗塞5.保持排便通畅心肌梗死患者强行排便时，心脏负荷增加，心率加快，心肌缺血缺氧加重。同时，排便期间腹内压的增加导致静脉回流体积的急剧增加和左心室后负荷的增加，这导致冠状动脉血流量的减少和梗塞范围的扩大或新梗塞部位的增加。6.指导用药并定期复查，以便及时就医。教育病人根据医生的建议按时服药。定期在医院跟进检查。外出急救时携带急救卡和急救药品。三、护理体会内容包括：(以下四点可以体验，或其中一些可以体验)通过对病人的护理，你可以感受到最深刻和最有意义的内容描述。(1)通过对急性下壁心肌梗死患者的护理，我最大的感受是临床护士必须具备熟练的护理实践技能，敏锐的观察和分析能力，并能通过护理程序解决患者现存或潜在的健康问题。你为什么这么说？我认为这些病人年老体弱，病情复杂多变，入院时病情危急，变化迅速。患者经常遭受胸痛、窒息和濒死感、出汗、情绪紧张和恐惧、对死亡的恐惧。病人对医务人员有很强的依赖性。护士面对重症抢救和危重状态的工作局面，在入院第一时间内独立完成所有抢救工作，并安排抢救床、卧位、吸氧、生命体征监测、心电图监测、双管输注、静脉采血、静脉给药等护理操作技能。锻炼敏锐的观察能力，密切观察胸痛的部位和性质，积极给予止痛剂是非常重要的。护士应不断学习业务技能，不断探索创新，严谨细致，果断敏捷，实事求是，对病人有高度的责任感和同情心。(2)通过患者的护理，了解心肌梗死的护理配合。最深的感受是心肌梗死患者的病情变化很快。作为护理人员，他们应该随时警惕病人病情变化的可能性。即使病人的病情趋于好转，他们也不应该放松警惕。此外，这些信息还应该传达给患者的家庭成员，以便他们有一定的心理准备，防止患者的病情恶化，而家庭成员并不理解这一点。(3)我最大的收获是能够独立完成口腔护理、生命体征监测、吸氧治疗、心电图监测、静脉套管针、静脉采血、肌肉注射等护理技能。能够稳定患者及其家属的情绪，与患者及其家属顺利沟通，获得患者的理解、合作和信任。2.在护理工作中获得的新知识、新观点，可以改进临床工作，提高护理服务质量，对临床工作有一定的指导和应用价值。急性下壁心肌梗死患者通常在6小时内接受溶栓治疗，效果良好。经常使用抗凝剂，如肝素或低分子量肝素，口服阿司匹林或氯吡格雷以防止梗塞区域扩大和再梗塞。如果介入治疗失败或溶栓治疗无效，有手术指征，主动脉-冠状动脉旁路移植术应在6-8小时内进行。对于糖尿病患者，只有在术前药物控制后才应考虑手术。3.它可能是你在临床工作中做错或做得好的事情，也可能是你教老师的事情。因为，文字等等会带来自己的思考或反思，甚至会对自己的生活产生深远的影响。由于缺乏工作经验，对危重病人的抢救参与较少，我对抢救室使用的药品和设备不太熟悉。我对有濒死感、出汗、胸痛和面部疼痛的病人毫无准备。我很害怕，不知道该怎么办。当我带着老师走出急诊室到治疗室配药时，我迅速打开氧气开关，接通鼻导管后调节流量。患者突然感到不适、呛咳、气短等缺氧症状。2分钟后，老师立即拔出管子，重新测量长度，调整氧气流量，并从另一侧的鼻腔插入.抢救工作结束后，病人的呼吸困难减轻，病情略有好转，老师把我叫到护士办公室，低声认真地告诉我，这些病人需要有正确的具体长度，调整氧气流量，必须有氧气插管和氧气抽出管，以防止肺组织损伤。插管长度应该准确，不能太深，以免窒息不适和加重缺氧。耐心向病人解释，获得信任和合作，工作果断敏捷，跑一点，熟练，救援冷静沉着，大胆谨