糖尿病视网膜病变讲义.ppt

糖尿病视网膜病变,眼睑：麦粒肿结膜：毛细血管扩张，微血管瘤角膜：知觉减退，上皮剥脱虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼晶体：白内障眼肌：糖尿病性眼肌麻痹屈光改变视神经：缺血性视神经病变玻璃体：玻璃体出血视网膜：糖尿病视网膜病变,糖尿病眼部并发症,四个主要致盲眼病之一糖尿病人群：视网膜病变占51%，增殖性视网膜病变约6%糖尿病视网膜病变发病与病程有关1型糖尿病：病程7年，50%发病17-25年，90%发病2型糖尿病：15年63%与年龄/性别关系不大与全身情况/血糖水平关系密切,流行病学,糖网病的高危人群,糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险,如何发现糖尿病视网膜病变？,眼底检查,重要性仪器,眼底检查的重要性,眼底检查是全身检查中很重要的一环除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压病、糖尿病等）,眼底检查的重要性,许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来,眼底检查的重要性,眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求眼底检查能有助于医师对全身疾病的病情估计及早期进行专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险,检查手段仪器,眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）,眼底检查的仪器,借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了,眼底检查的仪器,直接检眼镜能将眼底像放大约1516倍，所见为正像，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质,眼底检查的仪器,间接检眼镜间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达2560，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要散瞳检查,眼底检查的仪器,眼底照相眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA)干涉光断层扫描仪(OCT),什么是眼底,所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。,插入眼球,正常眼底图,正常眼底图,海军411医院五官科,19,正常,静脉充盈,视盘,颞上支视网膜动脉,颞上支视网膜静脉,鼻上支视网膜动脉,鼻上支视网膜静脉,颞下支视网膜静脉,颞下支视网膜动脉,鼻下支视网膜静脉,颞下支视网膜动脉,黄斑,眼底记录内容,视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征黄斑部及中心凹反光情况视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等,正常眼底内容的记录,视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3黄斑中心凹反光可见视网膜平伏，未见出血、渗出,糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy(DRP),DR发病机制,微血管细胞损害,微血管扩张微动脉瘤、渗漏,微血管闭塞,无灌注区形成,视网膜缺血缺氧,增殖性病变（新生血管）,DR临床分期,眼底表现,微血管瘤(microaneurysm)出血斑(hemorrhagespot)硬性渗出(hardexudate)棉絮斑(cotton-woolspot)视网膜血管病变(retinalvascularchange)黄斑病变(diabeticmaculopathy)新生血管(newvessel)玻璃体出血(vitreoushemorrhage)纤维组织增殖(fibrosis)牵拉性视网膜脱离(tractionretinaldetachment),糖尿病视网膜病变眼底表现,27,单纯型I,微動脈瘤數只,28,单纯型I,微動脈瘤及出血點,29,出血增多及黄白色硬性渗出增多,单纯型II,30,单纯型II,出血增多且陳舊及黄白色大片硬性渗出增多,31,单纯型III,黄白色棉絮樣軟性渗出,32,黄白色大片棉絮樣軟性渗出及出血斑,单纯型III,33,增I新生血管,增殖型IV,新生血管及出血點,34,增殖型IV,新生血管及出血點,35,增殖型IV,新生血管及玻璃體出血,36,增殖型IV,新生血管及玻璃體出血,37,增殖型IV,新生血管黃斑水腫及玻璃體出血,38,增II新生血管出血纤维增殖,新生血管玻璃體出血纖維增殖,增殖型V,39,增殖型V,新生血管玻璃體出血纖維增殖,40,增殖型V,新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,41,增II新生血管网纤维增殖,增殖型V,新生血管網玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,42,增殖型V,新生血管網纖維增殖視網膜脫離,单纯型糖尿病视网膜病变,增殖性糖尿病视网膜病变,PDR4,PDR5,PDR6,增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影,视乳头新生血管,视网膜新生血管,增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影,临床表现、分期,临床表现：微动脉瘤,NPDR微血管瘤microaneurysm,视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundusfluoresceinangiography)：点状高荧光Microaneurysm是DR出现多少和变化反映了病变轻重和进展并非糖尿病所特有,临床表现、分期,临床表现：出血,NPDR出血,出血：位于retina各层小点状或圆形出血多位于视网膜深层条状或火焰状的出血浅层大片的内界膜下出血视网膜前出血FFA低荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光而微血管瘤则多为高荧光,临床表现、分期,临床表现：渗出,视网膜渗出,1视网膜硬性渗出眼底表现为视网膜有边界清晰的黄白色小点。其形态和大小不一，有时可融合成片状，亦可呈环状或弧形排列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排列而呈星芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。,形成,硬性渗出系因视网膜毛细血管病变，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外丛状层遗留下一些较难吸收的脂质及变性的巨噬细胞等沉着物所组成。荧光造影临床上利用眼底荧光血管造影可清楚显现其毛细血管的损害情况。,2软性渗出（棉绒斑）眼底表现为视网膜有形态不规则、大小不一的灰白色的边界不清的棉花或绒毛状斑块。如果毛细血管重新开放，可以完全消退。,形成,实际上这种病变不是渗出，而是因为视网膜毛细管前小动脉阻塞，致使该支小动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此聚积而形成。因而，“软性渗出”一词是不正确的，应该称之棉绒斑（cotton一woolspot）。,临床表现、分期,临床表现：微血管闭塞,临床表现、分期,临床表现：新生血管,右眼非增殖性视网膜病变,以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点,左眼非增殖性视网膜病变,出现黄白色硬性渗出及出血斑（黄斑区）,非增殖性视网膜病变,出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿,左眼增殖性视网膜病变,眼底有新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离,左眼增殖性视网膜病变,视网膜散在出血和黄斑区硬性渗出，下血管弓下方可见视网膜前出血。,视网膜水肿1.细胞性水肿视网膜的血管为终末血管，彼此间无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。,（1）主干阻塞者视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节细胞层较厚）中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及神经纤维层）（2）毛细血管前小动脉阻塞者该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。,2.细胞外水肿视网膜毛细血管的内皮细胞如果受损，使血一视网膜屏障受到破坏，血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神经上皮层，从而引起视网膜水肿。,表现：（1）视网膜模糊，失去正常光泽。（2）眼底荧光血管造影可以见到视网膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，其附近视网膜显强烈荧光。（3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，称为囊样水肿。,视网膜水肿,老年黄斑变性,72,黄斑病变,黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5mm大小,人们阅读,辨色,做精细工作全仰仗此区在糖尿病视网膜病变中,约有9%-10%有不同程度的黄斑病变,如进入增殖期,则70%可见黄斑病变黄斑区一有病变,必然会影响视力,COATS病,视网膜血管瘤,微血管瘤、出血斑、静脉扩张、硬性渗出、棉絮斑、毛细血管无灌注黄斑病变:水肿、硬性渗出、缺血,视力下降,非增殖性糖尿病性视网膜病变Backgrounddiabeticretinopathy,BDR,视网膜新生血管NVE视乳头新生血管增生NVD易渗漏及出血纤维组织增生形成条带收缩牵拉可致视网膜脱离,增殖性糖尿病性视网膜病变proliferativediabeticretinopathy,PDR,临床过程（一）,微血管瘤(micro-aneurysm)毛细血管壁囊样膨出顿挫型新生血管,非增殖期糖尿病视网膜病变（I期）,微血管瘤毛细血管闭锁-无灌注视网膜内微循环异常拱环扩大,非增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影,早期后极部局限充盈迟缓区，程度不等局限性高渗漏晚期弥漫性高渗漏涡静脉分支扩张,纡曲(8.92%),非增殖期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影,临床过程（二）,非增殖期糖尿病视网膜病变（II期）,硬性渗出环,A,A,临床过程（三）,非增殖期糖尿病视网膜病变（III期）,棉絮斑,眼底出血4象限、棉絮斑增多静脉不规则扩张至少2象限IRMA至少见于1象限FA毛细血管无灌注区5PD此期患者将迅速发展为增殖期，需紧密随诊,可予光凝治疗,增殖前期糖尿病视网膜病变,A,B,A视盘新生血管neovascularizationofthedisc(NVD),B视网膜新生血管neovascularizationelsewhere(NVE),临床过程（四）,增殖期糖尿病视网膜病变（IV期）,临床过程（五）,增殖期糖尿病视网膜病变（V期）,A,B,B牵拉孔源性视网膜脱离,临床过程（六）,增殖期糖尿病视网膜病变（VI期）,A牵拉性视网膜脱离,视网膜脱离概念:视网膜神经上皮层分离视网膜色素上皮层分类:裂孔性（原发性）视网膜脱离：常见非裂孔性视网膜脱离：脉络膜炎症、肿瘤牵引性视网膜脱离：PDR、PVR,裂孔性视网膜脱离好发中老年人高度近视眼无晶状体眼外伤者于,病因1视网膜变性：周边部，黄斑部，锯齿缘2玻璃体变性：液化、后脱离支持力减弱、活动度增加牵引视网膜（周边、黄斑）3诱因：外伤,关键：视网膜裂孔（洞）,机理,临床表现视野缺损:幕状黑影遮盖、闪光感2.视力下降3.眼底:视网膜灰白色隆起，呈波浪状血管随视网膜波浪状起伏裂孔(扩瞳查)：颞上方多、红色,糖尿病黄斑病变,非增殖期糖尿病视网膜病变,临床有意义的黄斑水肿生物显微镜下中心凹至周围500m网膜增厚，或中心凹至周围1PD视网膜增厚伴中心凹至周围500m范围内硬渗,糖尿病性黄斑病变,糖尿病视力减退的常见原因发生率随病情而异BDR-PDR：3%-70%平均：9%,局部黄斑水肿弥漫性/囊样黄斑水肿缺血性黄斑水肿PDR对黄斑的影响,糖尿病性黄斑病变,黄斑视网膜增厚环性硬性渗出黄斑微血管瘤扩张的毛细血管,局部黄斑水肿,黄斑水肿-荧光血管造影,囊样黄斑水肿：渗漏液体大量积存至中心凹辐射排列的Henle纤维之间，形成许多积液小囊，FA表现为拱环外花瓣状环形强荧光,后极部视网膜水肿,增厚;无硬性渗出FA:毛细血管扩张,间隙增宽,常伴无灌注区渗漏增加,视网膜MULLERS细胞内聚集了大量液体，常有囊样变性,晚期染料积存RPE屏障不良,泵功能失常DM长期控制不良合并心,肾功能衰竭,弥漫性黄斑水肿,黄斑区毛细血管闭锁,毛细血管扩张,间隙增宽，拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿视力损坏早且更严重,缺血性糖尿病黄斑病变,缺血性糖尿病黄斑病变,黄斑拱环破坏，扩大,PDR机化膜牵拉出血,PDR所致黄斑病变,小动脉硬化，多见中老年病程长者.有动脉静脉交叉征，动脉纤细，可无高血压史小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，小动脉呈白线，视网膜水肿，病情发展至较大血管.数周后新生血管形成,糖尿病视网膜动脉改变,早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘晚期静脉全部或部分阻塞,出血增多,糖尿病视网膜静脉改变,糖尿病视网膜血管改变如何与高血压性视网膜血管病变相鉴别？,高血压性视网膜病变(HRP),高血压病的发生一般都伴有全身血管的改变，视网膜血管是唯一可以直接观察到的人体血管。高血压性视网膜病变是全身性病变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，可以了解全身血管的改变，有助于对高血压病的诊断及预后提供参考性的意见。,原发性高血压病可以视网膜动脉的硬化和眼底的改变，由轻到重分为4级：级视网膜动脉痉挛期：动脉变细粗细不匀级视网膜动脉硬化期：动静脉交叉压迹动脉反光增强铜(银)丝样改变级视网膜病变期：出血、渗出级视乳头水肿期：视乳头水肿,安徽省中医院内分泌科,高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底改变临床分为四期：,（1）第一期-视网膜动脉痉挛期视网膜动脉