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消化内科PBL教学案例张,男性,35岁。主诉:反复上腹部疼痛3年,黑便5天,腹痛加重伴呕血2天。现病史:近3年来常有上腹部疼痛,为烧灼样痛,多于餐前出现,进食后可缓解,偶有夜间痛醒,有反酸、嗳气,每年秋冬季节腹痛发作,未系统诊治。5天前开始间断排黑便,大便不成形,每次量不多,未在意,2天前无明显诱因出现腹痛加重,恶心,呕吐,呕吐物为咖啡渣样物,混有胃内容物,量共约200ml,无头晕、心悸,今日再次出现腹痛并呕咖啡渣样物,量约500ml,头晕、乏力、心悸,为明确诊治入我院。既往史:否认肝炎病史。体格检查:T 36.7,R 20次/分,P 110次/分,Bp 80/50mmHg。意识模糊,巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,锁骨上淋巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,心率110次/分,律整,未闻及杂音,腹软,剑突下有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音3次/分,双下肢无浮肿。急诊胃镜检查:食道黏膜光滑;胃腔内有少量积血,胃黏膜未见溃疡;十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡,有活动性出血。血常规:RBC 4001012/L, HB 96g/L,WBC 8.5109/L,N 71%, MCV 89.5fl,MCH 30.2pg,MCHC 300g/L,PLT 260109/L,粪便:黑色糊状,隐血试验(+)。肝功能、肾功能、血电解质及尿常规检查正常。讨论题(一)上消化道出血的主要表现是什么?主要原因有哪些?(二)什么蜘蛛痣、肝掌?其临床意义是什么?(三)消化性溃疡患者腹痛问诊的要点是什么?(四)胃镜检查和X线钡餐检查中良、恶性溃疡怎样鉴别?(五)消化性溃疡穿孔的症状、体征有哪些?X线表现是什么?(六)消化性溃疡并发幽门梗阻的症状、体征有哪些?(七)上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜?消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施有哪些?(八)怎样判断上消化道出血是否继续?(九)抑制胃酸分泌及保护胃黏膜的药物有哪些?各举一例。(十)幽门螺杆菌导致消化性溃疡的机制?根治幽门螺杆菌的疗法是什么?(十一)怎样对消化性溃疡患者进行健康教育?(十二)肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特点是什么?(十三)消化性溃疡穿孔与急性胰腺炎的腹痛怎样鉴别?(十四)急性胰腺炎患者实验室检查结果可有哪些异常?(十五)消化性溃疡出现哪些情况时疼痛的节律性消失(十六)写出该患者的初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
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