IABP的监护与护理.ppt

主动脉内气球起搏治疗的监护和护理、监护护士任务、主动脉内气球起搏支持治疗的患者临床情况一般非常重要，随时可能迅速变化，因此需要24小时持续监护。 在很多医院，重症监护室的护士在主动脉内气球起搏支持治疗中调节起搏时的相位和压力增加等方面起着重要作用，因此她们不仅要熟悉基本的理论知识，还要熟悉治疗过程中可能发生的各种问题的观察和处理方法。 适应证、难治性不稳定心绞痛难治性室性心律失常、心脏泵衰竭， 心肌梗死并发症病毒性心肌炎特发性心肌炎低心出血量综合征心肌病晚期急性机械性障碍腱索断裂二尖瓣关闭不全室间隔穿孔是围手术期支持和血流动力学状态稳定的心脏导管检查冠状动脉成形术心脏手术高危心脏患者进行其他非心脏手术心脏移植过渡性治疗，安装时机、 为实现主动脉内球囊反搏支持治疗的预期结果，心肌缺血、心肌顿、冬眠以及心脏存在的问题最终可以通过外科方法得到纠正，如二尖瓣关闭不全、真性左心室壁瘤、室间隔穿孔(或室间隔缺损)等。 急性心肌梗死发生后，伴有心脏收缩期杂音，血流动力学恶化的患者，肺毛细血管楔状压力上升，心脏出血量下降的患者，不稳定心绞痛等待冠状动脉搭桥手术的患者，冠心病有高危险性的患者，安装主动脉内气囊反搏泵的禁忌症， 绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉内膜脱离主动脉瓣慎重应用于禁忌症人工主动脉瓣时，有外周动脉血管疾病的心律失常性疾病血小板减少症，有心律失常的存在也是禁忌症，如心房颤动、室上性心动过速等混乱无序的心律失常，这些心律失常可以达到主动脉内球囊反搏支持治疗的效果窦性心动过速时即使心室率为110次/分时，也未得到满意的主动脉内球囊反搏效果。 一线监护医务人员最重要的任务之一是密切观察和及时处理患者是否会发生上述情况。 插管准备程序确保护士在插管前打开深静脉通道，在主动脉内球囊反搏导管插管中紧急时迅速给药。 如果患者应用呼吸机治疗，护士在插管前应检查呼吸机是否正确工作，警报是否正确设置，以及引流器和负压吸引装置等其他应用设备的工作情况。 常规置管程序检查股动脉、国动脉、足被动脉、胫后动脉搏动，听诊有无股动脉和腹部血管杂音。 在腹股沟处选择股动脉搏动最好的部位，做记号。 在冲头部消毒，铺上毛巾。 清醒患者适当给予镇静药物，穿刺部位局部麻醉。 确认穿刺针进入动脉内后，在下降主动脉起始部(左锁骨下动脉远位部)放入j字状的导线，通过x射线透视或胸部x光摄影进行确认(急救时根据导线进入的长度暂时省略该步骤，反拍开始后确认调整)。 在导线下放置扩展名，直到可以放入球囊导管。 由导线引导，将主动脉内球囊反搏导管送入左锁骨下动脉水平。 拔出导线，用注射器拔出管内的气体。 连接本体和球囊反搏导管、心电图电极，开始反搏治疗。 调整气囊充排气时相。 拍摄床边的胸片，确认气囊导管的位置。 固定气囊导管。并发症、主动脉内膜剥离或裂栓动脉血管闭塞血小板减少症局部感染广泛，监测整个治疗过程，记录测量患者的血压、心率、心率等所有临床表现，及时发现并处理并发症。 医生必须警惕患者出现的所有临床表现，尤其是疼痛。 例如突然后背痛、侧肋痛、睾丸痛(男性)表现为主动脉内膜剥离，应立即引起怀疑，立即停止主动脉内球囊反搏导管的置入，进一步检查。 在主动脉内球囊反搏导管被送入主动脉的过程中，由于主动脉对迷走神经的刺激而使心率变慢，持续时间变长，所以一般应用阿托品就能解决这一点，也许很多医护人员都没有意识到。 主体和传感器的准备，1，接通主体的电源，2，选择诱发起搏器的心电图电极进行连接，电极片的位置应该在患者的体表获得最大r波，其他波形和假波应该放置在最小的位置，一般需要同时显示2组心电图，一个是床边监视器标准心电图3、确认氦气工作压力符合要求，4、将监测主动脉压力的传感器与主体连接，与清洗系统连接，内腔经常清洗，保证连接不会脱落。 5、调整各种必要参数，气囊反搏的气体容量从较低水平逐渐增加到必要的容量要求。 记录、插管后管理、主动脉内球囊反搏支持治疗开始后注意外周动脉搏动，并与治疗前动脉搏动进行比较。 按无菌原则用绷带缠绕插管部位进行处理，在患者大腿上固定起搏器以防脱位。 安装主动脉内球囊反搏导管的患者，监护人必须强调从一开始就是患者绝对卧床不起。 插管侧大腿的弯曲不得超过30角，也不得坐。 医生和护士应该向患者及其家属简要、概括地说明主动脉内球囊反搏支持治疗的相关问题，如治疗目的、反搏原理、主机功能等。 这种解释有助于消除他们对主动脉内球囊反搏支持治疗的恐惧。 心理健康也很重要。 患者可能会因为自己的主动脉内存在治疗装置而感到困惑、不舒服、对其他问题感到不安。 为患者创造安静、能够休息的环境是非常重要的。 只要条件允许，可以给予镇静剂。 监护人通常进行的监护处理，一是监测血流动力学状态，必要时，监护室护士每15-60分钟评估并记录患者血流动力学对主动脉内球囊反搏支持治疗的反应。 应观察和记录的数据包括常规生命指标、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压入压(PCWP )、动脉压、心排血量、混合静脉血氧饱和度、体温、液体摄入量和排放量及其他实验室检查。 每4小时比较袖带压和主动脉内球囊反搏的主压。 主动脉内气囊反搏支持治疗开始15分钟的各种生理数据和改善。 临床症状和症状改善如下：心率2.0L(min.m2)，室性逸搏不足6次/分钟，氧结合改善，肺动脉压和肺毛细血管楔压下降，尿量正常，缓解患者心绞痛，减少或不需要阳性肌力药物。 在患者有心脏骤停潜在危险的情况下，监护人应当注意监测患者心率的变化。 发生心脏骤停时，立即进行心肺复苏，同时采用强制性主动脉内气囊反搏支持，尽可能减少气囊表面凝块的形成。 二、肾功能的保护，是主动脉内气囊起搏辅助治疗开始后发现肾功能得到改善，这是心排血量得到改善的结果。采用主动脉内球囊反搏支持治疗也可能引起肾功能障碍，如肾血栓栓塞、主动脉内球囊导管进入肾动脉或肾动脉闭塞。 因此，每天监护应包括尿常规、相关肾功能测试。 尿潜血或血尿素氮和肌酸酐升高，活动性出血或贫血时要注意。 三、主动脉血管并发症的预防、主动脉内球囊反搏支持治疗中最常见的主动脉血管并发症包括主动脉瘤扩大或破裂、股动脉或髂动脉破裂或穿透、主动脉内球囊反搏导管球囊破裂引起的球囊发生、股动脉闭塞。 主动脉内膜脱离和穿透的临床表现为突然剧烈腹痛和背痛、低血压、心动过速、血细胞比容下降。 插管完成后，必须监测动脉血管远端的体征和症状，检查外周动脉血管栓塞的有无进行判断。 气囊破裂发生后应立即停止主动脉内气囊反搏支持治疗。 医生必须命令患者在拔除主动脉内气囊反搏导管之前取膀胱结石切除位置。 采取这种姿势，起搏驱动气体(氦气)可以从大动脉游离到主动脉末端。 4、在下肢缺血的预防、重症监护病房，护士对应用主动脉内球囊反搏支持治疗的患者，应重点观察脉搏、肤色、感觉、肢体运动、毛细血管充盈时间、插管侧肢体的温度。 这些观察有助于预防主动脉损伤、肢体缺血、血肿形成。 下肢缺血是主动脉内球囊反搏支持治疗的常见并发症，其有害后遗症可导致骨筋膜切开、切断，延长患者的住院时间。 置入主动脉内球囊反搏导管后，首次时间内每隔15分钟检查患者双下肢接触后胫骨动脉和足背动脉，判断动脉搏动的质量和情况，然后在2小时内每隔30分钟进行测量，然后在主动脉内球囊反搏支持治疗中每隔1小时进行测量。 多普勒血流测量仪能检测微弱的动脉搏动。 肢体出现血流灌注下降，应立即撤出主动脉内球囊反搏导管。 五、预防出血、血肿和血小板减少症，预防出血、血肿和血小板减少症也是监护的重点。 主动脉内球囊反搏导管插管完成后，立即在插管部缠上压迫绷带，每24小时更换敷料，或者根据需要随时更换。 如果一开始就做抗凝治疗，就要警惕出血。 定期进行凝血检查。 插管结束后，每6小时补充肝素用量，在主动脉内球囊反搏支持治疗期间，每12-24小时补充肝素用量。 患者部分凝血激酶时间通常控制在正常时间的1.5-2倍。 血小板计数也应被密切监测，通常大于或等于150109/L。 病人必须每天检查血红蛋白和血细胞比容。 出血时，必要时进行输血，必要时输血小板。 主动脉内球囊反搏支持治疗停止后，血小板计数通常回到原来的水平。 六、保持适当氧气，治疗过程中应保持患者适当氧气。 护士还要监视病人是否有呼吸衰竭。 每24小时或随时听诊肺呼吸音的变化。 他们的声音和支气管呼吸音是进行性的心力衰竭，有出现肺淤血的可能性。 根据动脉血气分析结果调节供氧，通常进行呼吸监测，尽量减小患者卧床姿势的变化幅度。 床头抬起不得超过十五。 避免影响大腿根部的插管部位。 主动脉内气囊反搏支持治疗的患者常同时进行气管插管，应用呼吸道治疗。 在这种情况下呼吸衰竭患者最常见的原因是心脏问题。 此时呼吸状况的改善依赖于血流动力学状态的稳定控制。 监护人管理呼吸器，与其他急性呼吸衰竭患者相同。 七、预防感染，接触患者前常规洗手是基本原则。 按照无菌原则进行伤口的交换。我在接受包括预防药在内的抗生素治疗。 对患者进行生活卫生护理。 包括导管护理、深静脉插管护理、更换敷料等。 密切注意患者的体温和白细胞数的上升。 反拍导管插管处应每天更换药物，当局部出现红、肿、热、压痛和分泌物时，应考虑感染的可能性。 从外周动脉插管和深静脉插管采血进行血液培养，或通过主动脉内球囊反搏导管的中心腔采血时，采血过程必须遵循无菌原则。 采血结束后，必须挤出血管腔内的血用盐水。 血液残留在血管腔内对细菌的生长非常有利。 三通接头全部用帽盖住，每天必须定时更换。 八、为了防止反搏导管的位移和连接脱落，防止主动脉内球囊反搏导管的位移，监护人必须判断患者床头是否超过30。 患者向插管部位的前方屈曲的话，主动脉内球囊导管有可能会被打折。 主动脉内球囊反搏导管和本体与患者连接后，应保持一定的松弛度，避免连接被切断。 如果连接断开，请立即消毒并重新连接。 主动脉弓损伤的发生可能与反搏导管硬度和前端尖锐有关，尤其是患者有动脉硬化时。 反搏导管也会因为打折而断裂。 为了尽量减少这些并发症的发生，必须对患者的插管部位以下的部分进行一些限制。 患者翻身时，监护人应帮助患者保持插管部位腿姿势与主动脉内球囊反搏导管平行，避免发生导管折扣。 主动脉内球囊反搏导管内出血时，应立即停止反搏治疗，采取其他措施。 为减少翻身移动对治疗的影响，每隔1小时翻身，每隔4小时就能运动所有肢体。 对不安静的患者可以给予镇静药。 九、控制和维护患者意识，监护人有防止患者方向性障碍的任务，神经系统评价至少每68小时进行一次。 最简单的恢复方向的技术就是和患者说话，给患者看日历、电视、报纸，听闹钟、收音机等。 让患者迅速恢复认知，摆脱治疗的谵妄是很重要的。 谵妄的病因不明，其原因是心脏出血量的变化和反拍自身引起的脑血流变化，主动脉内异物释放体液因子，强制卧床不起不能得到充分的休息等。 谵妄一般发生在与患者年龄无关，进行主动脉内球囊反搏支持治疗的第12天。 谵妄如果不接受治疗，可能进一步引起心血管障碍，病情会引起患者对自己的伤害。 主动脉内球囊反搏治疗谵妄最有效、安全的方法是大剂量使用氟哌啶醇，对心脏和呼吸功能的影响最小。 十、维持最佳反搏状态，主动脉内球囊反搏支持治疗的有效性同时取决于患者血流动力学状态和仪器参数的正确选择。 主体选择压力增量的程度，设置膨胀/排气切换时相、实时警报等。 每小时评价一次主动脉内球囊反搏的时相，根据主动脉压力的波形进行调整。 驱动气体容量主动脉壁的弹性左心室心率主动脉内的压力外周动脉血管阻力心率与心率球的位置球囊的长度和大小、影响反搏的因素、治疗中的反搏效果的判断、主动脉内球囊反搏的时间相位与患者自身的血流动力学、膨胀和排气周期的同步有关。 这种协调可以通过改变主动脉的压力波形来判断。 主动脉的压力波形反映了真正的心周期，床旁观测到的桡动脉的压力波形反应迟缓。 采用1:2起搏方式对判断最有帮助。 当时适宜时，舒张期主动脉压力上升，冠状动脉灌注提高。接受辅助的患者的收缩压低于未接受辅助的患者的收缩压，接受气囊辅助的主动脉扩张末期的压力低于未接受辅助的患者的扩张末期的压力。 此扩增效应的优点是增加舒张压、心率、冠状动脉灌注压和心率，同时减少心肌耗氧量、后负荷和前负荷。 气囊的膨胀和排气的校正和时相调节应每4小时进行一次记录。 患者出现血流动力学或心率和心率变化时，应及时调节。 如发现时相不当，应调整气囊膨胀与排气切换的时相，寻找可能的原因，迅速处理。 不太合适的反搏可能是心电图记录不清楚或主动脉内球囊反搏导管内阻塞和吸气所致。 监护人通过更换胸部心电图电极片、电缆或改变诱导来纠正。 导管堵塞可以通过推盐水或更换导管来解决。 导管内的任何气体都必须