中西医诊治糖尿病进展

中西医诊治糖尿病进展,中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升,YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.,ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.,杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.,糖尿病的流行病学,2003年全球糖尿病人已超过1.94亿，到2025年将增加近一倍，达3.33亿；我国糖尿病患病率在过去20年上升近5倍，由1980年的0.67%增加到1996年的3.21%。目前，我国糖尿病患者已超过9240万人。,我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主，占90以上，1型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7，城市妊娠糖尿病的患病率接近5%；经济发达程度与糖尿病患病率有关：发达地区高于不发达地区，城市高于农村；职业与糖尿病患病率有关：脑力劳动者患病率高于体力劳动者；未诊断的糖尿病比例高于发达国家；男性、低教育水平是糖尿病的易患因素；表型特点：体重指数(BMI)水平在25kg/m2左右，显著低于国外；20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,中国2型糖尿病防治指南草案，2010,我国糖尿病流行病学特点,控制糖尿病，刻不容缓！,中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升但仍不容乐观,PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-45,中国患者大血管及微血管并发症均较高,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.,糖尿病相关医疗费用问题严峻,中国糖尿病治疗费用糖尿病所致的直接医疗开支治疗2型糖尿病相关并发症,2009IDF-/news_show.jsp?id=571.html中国糖尿病杂志,2003,11(4):238-241.,糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣,2010年11月14日，CDS、IDF联合发布的中国糖尿病社会经济影响研究结果,1734亿人民币/年中国医疗总开支的13%中国2型糖尿病相关治疗总费用中81%,高危人群,肥胖超重者年龄45岁者有家族史者(DM)原发高血压病人血脂异常者出生时体重过重或过轻者妊娠期DM,临床表现,一、典型症状：“三多一少”血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴和多饮。病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出现易饥多食。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。二、反应性低血糖,诊断及分型,根据静脉血进行初步诊断WHO（1999）单位：mmol/l(mg/dl),糖尿病：空腹或7.0(126)葡萄糖负荷后2h/或随机11.1(200)糖耐量受损（IGT）：空腹（如果测定）和7.0(126)葡萄糖负荷后2h7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损（IFG）：空腹6.1(110)且7.0(126)葡萄糖负荷后2h(如果测定)7.8(140),糖调节受损（IGR）有两种状态,糖尿病分型（WHO，1999）,型糖尿病胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫性（1A型）：急性型、迟发型特发性（1B型）2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗,糖尿病分型（WHO，1999）,其他特殊类型糖尿病胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征等其他伴有糖尿病的遗传综合征：Down综合征、Turner综合征等妊娠糖尿病（GDM）,糖尿病分型,一般7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2型糖尿病合理治疗方法,MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000,2010指南：中国2型糖尿病综合控制目标,2007版指南血糖控制目标血糖空腹：4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)非空腹：4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dl)HbA1c(%)：0.5g/24h，GFR下降，血压升高期：肾功能衰竭期,CKD分期：1期：肾小球滤过率（GFR）90ml/（min1.73m2）2期：GFR6090ml/（min1.73m2）3期：GFR3060ml/（min1.73m2）4期：GFR1530ml/（min1.73m2）5期：GFR15ml/（min1.73m2）,糖尿病肾病西医治疗,严格控制血糖和血压可预防或延缓糖尿病肾病的发生,糖尿病肾病西医治疗,1、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食糖尿病患者1.0g/Kg/天蛋白尿者0.8g/Kg/天肾功能不全者0.6g/Kg/天,糖尿病肾病西医治疗,2、控制血糖：磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达，优降糖易引起低血糖，慎用双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用Ccr30ml/min，用胰岛素控制血糖胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖，应监测血糖，及时调整剂量,糖尿病肾病西医治疗,3、控制血压：非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体重、适当运动、稳定情绪ACEI或ARB：洛汀新、蒙诺、科素雅等（从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB）钙离子拮抗剂,糖尿病肾病西医治疗,血压控制目标DM：130/80mmHgDN尿蛋白0.25-1g/24h：130/80mmHgDN尿蛋白1g/24h：125/75mmHg4、透析治疗、肾或胰肾联合移植,糖尿病肾病中医治疗进展,辩证为主，分型论治时振声教授将本病分为4型1.气阴两虚型：治宜气阴双补，方选参芪地黄汤加减，偏气虚用五子衍宗丸加参，芪；偏阴虚用大补元煎加减。2.脾肾气虚型：治宜健脾固肾，方选水陆二仙汤合芡实合剂加减，亦可用补中益气汤加金樱子，补骨脂，菟丝子等。3.肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选归芍地黄汤，六味地黄汤合二至丸加减。4.阴阳两虚型：治宜阴阳双补，可用桂附地黄汤，济生肾气汤，大补元煎加龟板胶，鹿角胶，仙茅，仙灵脾等。,刘从明将本病归纳为3型：1.脾肾气阴两虚型，治宜健脾益肾、养阴益气、化痰活血、方药选用黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、泽泻、山萸肉、丹参、益母草、川芎、金樱子、芡实等。2.肝肾气阴两虚型，治宜益气活血、养阴清热，方药选用太子参、麦冬、五味子、泽泻、元参、花粉、女贞子、赤芍、益母草等。3.脾肾阴阳两虚型，治宜温肾健脾、益气养阴活血，方药选用附子、桂枝、山药、泽泻、车前子、黄芪、仙灵脾、泽兰等。,林兰教授认为治疗以益气养阴活血为先，视标本缓急、灵活论治。将本病辨证分为八型：1.肺胃气阴两虚型，治宜益气养阴、补益肺胃，方以补肺汤，益胃汤加减。2.心脾气阴两虚型，治宜补益心脾，方以人参归脾汤加减。3.脾肾气阴两虚型，治宜补益脾肾为主，方以六君子汤和六味地黄汤加减。4.肝肾阴虚型，治宜补益肝肾，滋阴潜阳，方以杞菊地黄汤加减。,5.脾阳不振，水湿逗留型，治宜温补脾阳、利水消肿，方以实脾饮加减。6.肾阳亏虚，水湿泛滥型，治宜温补肾阳、利水消肿，方以苓桂术甘汤合真武汤加减。7.阳虚水泛，浊毒上逆型，治宜温阳利水、逐毒降逆，方以大黄附子汤加味。8.肝肾阴竭、虚风内动型，治宜育阴潜阳，平肝熄风，方以羚羊钩藤汤加减。,分期辨证，有机结合欧阳教授指出分三期辨证1.早期DN：多属肝肾不足、气阴两虚、治宜滋补肝肾，益气活血为主。2.临床DN期：多属脾肾两虚，湿停淤阻，治宜温肾健脾，活血利水。3.尿毒症期：已属肾阳衰败，气血阴阳俱虚，浊毒壅盛，治当益气温阳、泄浊祛痰、活血通络。,杨霓知等结合DN分期进行中医辨证分型：1.燥热阴虚型，多见于DN期及期，治宜养阴清热润燥。2.气阴两虚型，相当于早期DN期，也可见于少部分临床DN期的患者。治宜益气养阴。3.脾肾气（阳）虚型，多见于临床DN期，治宜健脾温肾渗湿。4.阳衰湿浊瘀阻型，相当于DN终末期，即尿毒症期，治宜滋肾助阳，降浊化瘀。,任爱华等认为三焦决渎失职DN的基本病机，遵三焦理论分期治疗DN：1.早期DN，治疗重点在上焦，宜温心阳、益肺气。2.临床DN期，治疗重点在中焦，宜温脾阳，益中气为主。3.肾功能失代偿期，治疗重点在下焦，治宜温肾阳，益元气。,专方验方，随症加减成药单药，灵活而治银杏叶胶囊，大黄蛰虫丸，糖肾康，金水宝胶囊，温肾胶囊，治糖保肾冲剂，糖肾健胶囊，脉络宁注射液，刺五加。其它：中药外敷及内服方法治疗DN,糖尿病周围神经病变,糖尿病周围神经病变诊断与分型,病史：有糖尿病病史症状：有感觉神经和运动神经障碍的临床表现，通常为对称性，下肢较上肢严重。体征：早期腱反射亢进，后期减弱或消失，振动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降低。肌电图检测：在临床症状出现前，电生理检查可发现感觉神经传导速度（SCV）和运动神经传导速度（MCV）减慢。注：正常人的SCV及MCV应50米/秒。,糖尿病周围神经病变临床表现,感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎缩多见于手指、足趾间小肌群。,糖尿病周围神经病变中西医结合治疗,日常自我保健宣教积极控制血糖、血压、血脂营养神经：VitB1、B12、弥可保等改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等中药汤药或中成药口服穴位敷贴、中药熏洗针灸、推拿、理疗,糖尿病周围神经病变中医治疗,中医病机：瘀血阻络治则：活血通络常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、丹参、地龙、牛膝、路路通、木瓜、延胡索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣,糖尿病合并血脂异常,2型糖尿病血脂异常的表现,甘油三酯升高胆固醇升高甘油三酯胆固醇升高高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加,血脂异常的治疗,高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎低HDL-C血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类,血脂异常合并脂肪肝,肝功能正常：可选降脂药肝功能异常：禁用降脂药，可选用中药降脂保肝,糖尿病足,糖尿病足分类,主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染，包括溃疡和坏疽按病因可分为三大类：神经性血管性混合性,糖尿病足临床表现,症状：足的麻木，温度觉、触觉、痛觉减退或消失体征：足发凉