中西医结合-妇产科治法概要

妇产科治法概要,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,第一节中医常用治法第二节西医妇产科常用特殊药物第三节外治法第四节孕妇和哺乳妇的用药禁忌,1.掌握妇科常用十种治疗方法及代表方剂；2.熟悉妇科中医外治法的治疗原则；3.掌握雌、孕激素类药物的药理作用；4.掌握妊娠中西药物宜忌。,学习要点,第一节中医常用治法,（一）补肾滋肾肾阳虚衰肾阴亏损，阴虚阳亢阴阳两虚,肾气虚惫精血耗损,天癸、冲、任失调，而发生经、带、胎、产诸疾。温肾及补益肾气，为妇科病常用的一种治法。,月经先期月经先后无定期、肾气虚冲任不固崩漏胎动不安子宫脱垂不孕治疗宜平补肾气为主，代表方剂如大补元煎、固阴煎之类。,肾阴虚冲任血少或热伏冲任月经先期、崩漏、闭经、不孕治法：滋肾益阴，填精益髓常用的代表方剂：左归丸六味地黄丸补肾地黄丸之类,治法：温肾助阳，补益命火常用代表方剂：金匮肾气丸右归丸之类,冲任失于温煦，命门火衰,肾阳虚,经带胎产杂,（二）疏肝养肝,肝脏的生理特点,肝脏的病理特点,1.疏肝行气之药多辛燥，用量不宜过重；2.应适当配伍清润平肝之品，如芍药、玉竹之类；3.育阴药容易滋腻，宜稍佐行气之药，如枳壳、砂仁等；4.肝郁气盛者，容易肝气横逆犯胃，木盛则克土，故疏肝方中，宜佐以健脾之品，如逍遥散中配伍白术、茯苓，即是此意；5.若肝气挟冲脉之气上逆者，则宜平肝降逆，引血下行，常用药物如芍药、代赭石等。,（三）健脾和胃,素体脾胃虚弱饮食、劳倦所伤,脾胃虚弱冲任不调,健脾补气,四君子汤、参苓白术散人参、山药、茯苓等,胃失和降,胀满呕逆,和胃降逆,香砂六君子汤陈皮、砂仁等,胃中积寒,受纳失权,温中和胃,理中汤、半夏茯苓汤砂仁、白豆蔻、藿香、丁香、炮姜、吴茱萸,胃中郁热邪热入里,妊娠呕吐产后便秘产后发热,清热和胃泻热和胃,白虎汤、麻子仁丸之类常用药物如竹茹、黄芩、黄连、大黄之类,妊娠恶阻，久吐损伤胃阴或热邪损伤胃阴者,养阴和胃,常用药物如石斛、麦冬、天花粉、胡麻仁之类,（四）补益气血,血虚,补血为主佐以益气,四物汤、当归生姜羊肉汤当归、熟地黄、枸杞子、黄精,气虚冲任不固,补气为主佐以养血,四君子汤、补中益气汤人参、党参、黄芪、白术、山药之类,（五）活血化瘀,寒凝热结气滞气虚,血瘀,血证痛证癥瘕肿块月经不调闭经,活血化瘀,桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤赤芍、丹参、红花、桃仁、牡丹皮、益母草、当归、川牛膝、泽兰、山楂、三棱、莪术、延胡索、水蛭、虻虫,（六）理气行滞,气机郁滞气逆上壅气结积聚,月经失调、痛经、癥瘕,解郁、行气、散结、降逆,乌药汤、金铃子散香附、香棱丸、木香、乌药、枳壳、陈皮、砂仁、川楝子、橘核、荔枝核之类,（七）清热凉血,感受邪热影响冲任热邪入血血内蕴热,热伤冲任迫血妄行,月经过多血崩经行吐衄胎漏恶漏不绝产后发热,苦寒清热甘凉清热,常用药物有黄芩、黄连、银花、连翘、黄柏、鱼腥草等,清热凉血,芩连四物汤、清热固经汤生地黄、牡丹皮、桅子、赤芍,（八）温经散寒,外寒内寒虚寒实寒,冲任壅阻血气运行不畅,痛经闭经不孕带下月经不调,金匮温经汤、良方温经汤、艾附暖宫丸、当归四逆汤肉桂、附子、艾叶、吴茱萸、干姜,（九）利湿除痰,湿有寒湿和湿热之分。,水湿停滞不化阻遏阳气,寒湿,经前泄泻子肿,温化水湿,温经扶阳、燥湿利湿健固汤、苓桂术甘汤、全生白术散,苍术、白术、茯苓、猪苓、草果、生姜皮,湿郁日久化热,感受湿热之邪,湿热下注、损伤冲任,带下病痛经阴痒,清热利湿常清气泄热与燥湿利湿药伍用,止带方茵陈、败酱草、车前草等,苍附导痰丸、涤痰汤常用药物如胆星、法夏、橘皮、白芥子等,脾气不运聚液成痰,痰湿内留下注胞宫,带下病不孕症,燥湿化痰,（十）解毒杀虫,湿热蕴郁，浸淫阴中,热淫于内，与血相结,可以成毒，毒邪为害,崩中漏下带下五色,解毒除湿,湿毒与热毒,伍用活血化瘀药,伍用清热解毒药,五味消毒饮,阴中生虫清热解毒，去湿杀虫,外治法有外阴熏洗、阴道冲洗、阴道纳药、肛门导入、外敷、热熨、切开排脓、药物离子导入、针灸、推拿、割治、拔火罐等。,内治法局部外疗内外合治,解毒药物：败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓等；杀虫药物：蛇床子、百部、雄黄等。,（十一）中药周期疗法,中药周期疗法是用中药来调节月经周期的一种治法。本治法是以“经水出诸肾”的理论为指导，根据月经周期不同时期肾的阴阳变化规律，结合月经病的病理变化特点，进行分期用药的一种调经方法。常用于月经不调、崩漏、闭经、不孕症等的治疗。,方法：根据月经周期不同时期肾的阴阳变化规律，结合月经病的病理变化特点，进行分期用药的一种调经方法。,经后期，又称阴长期,经血排泄之后，血海空虚，正值蓄养阴精,滋肾阴养精血,经间期,阴阳转化,补肾阴加入温肾助阳及活血之品使阳施阴化出现氤氲之侯,经前期，又称阳长期,补肾为主，佐以滋水,行经期,未怀孕，血海由满而溢,重阳,因势利导以疏肝理气活血调经,调周治疗是根据月经生理特点立法的，临证时还应按不同病种的不同病理变化灵活运用。例如崩漏与闭经就有先后缓急之不同前者在出血期以辨证止血治标，血止后辨证调周治本；后者则辨证通经为先，再继以辨证调周治疗。,脏腑：肾：滋肾补肾（补益肾气、滋养肾阴、温补肾阳）肝：疏肝养肝（疏肝解郁、清肝泻火、养血柔肝）脾胃：健脾和胃,气血：补益气血、活血化瘀、理气行滞、清热凉血寒：温经散寒湿：利湿除痰解毒杀虫中药周期疗法,第二节外治法,“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之”。,温阴中坐药蛇床子散,妇科外治法最常用于前阴诸病,1、所有外用制剂必须按标准操作规程制备，消毒后使用，所有自煎外用药水，必须煮沸2030分钟以上备用。2、治疗部位常规清洁或消毒。3、月经期干净37天后才进行外治；4、外治期间，禁房事和盆浴；5、经期和产后禁止阴道冲洗和纳药；6、妊娠期不宜用冷敷、热敷及导肠法；7、患者自行操作治疗者必在医务人员正确指导下进行。,第三节西医妇科常用特殊药物,雌激素类药物,促进生殖器的生长与发育，使子宫内膜增生和阴道上皮角化；增强子宫平滑肌的收缩，提高子宫对缩宫素的敏感性；,抗雄激素作用；对下丘脑和腺垂体有正、负反馈调节，间接影响卵泡发育和排卵。,卵巢功能低下；子宫发育不良功能性月经失调；闭经；原发性痛经；围绝经期综合征；老年性阴道炎；回乳；绝经后妇女激素替代治疗,作用原理,应用范围,1.天然雌激素：17雌二醇、戊酸雌二醇、妊马雌酮、苯甲酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇、雌三醇2.半合成雌激素：炔雌醇、尼尔雌醇3.合成雌激素(非甾体雌激素)：己烯雌酚,雌激素类药物的种类和制剂,孕激素类药物,1.孕激素有抑制子宫收缩和使子宫内膜由增生期转变为分泌期的作用。因此有安胎与调整月经的功能。2.长期使用孕激素可使内膜萎缩，特别是异位的子宫内膜。大剂量孕激素可使分化良好的子宫内膜癌细胞退变。,3.孕激素通过抑制下丘脑GnRH的释放，使FSH及LH分泌受抑制，从而抑制排卵；孕激素使宫颈粘液减少、粘度增加和子宫内膜受药物影响，增生被抑制，腺体发育不良而不适于受精卵着床。,保胎治疗；闭经的周期治疗；功能性子宫出血；子宫内膜异位症及子宫内膜腺癌；女性避孕药的主要成分。,作用原理,适用范围,孕激素类药物的种类和制剂黄体酮：天然孕激素。孕酮衍生物：甲羟孕酮。孕酮的代谢物17a-羟基孕酮并无生物效应，但其17a位上的羟基酯化后，其孕激素作用不但恢复且有所加强。19去甲基睾酮衍生物：炔诺酮、孕三烯酮。睾酮在19位上去甲基后具有强孕激素作用。,三、雄激素类药物（一）药理作用1雄激素雄激素对男性具有促进生殖器官及第二性征发育，而对女性则具有拮抗雌激素、抑制子宫内膜增生及卵巢与垂体功能。雄激素还具有促进蛋白合成、加速组织修复、逆转分解代谢过程。应用不当有女性男性化、肝损害及浮肿等副反应。2达那唑进入体内后，作用于下丘脑垂体卵巢轴，抑制促性腺激素的分泌与释放，影响卵巢性激素的合成，造成体内低雌、孕激素环境，不利于异位内膜的生长。,（二）适应证雄激素主要适应证有：功血止血；更年期功血的月经调节；子宫肌瘤及子宫内膜异位症。三合激素（丙酸睾酮25mg、苯甲酸雌二醇1.25mg、黄体酮12.5mg）达那唑的主要适应证：子宫内膜异位症。,四、氯米芬,也可能作用于卵巢，增加卵泡对促性腺激素的反应。,较强的抗雌激素作用和较弱的雌激素活性。,低剂量药物作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，解除雌激素的反馈作用，刺激内源性GnRH释放，促进脑垂体分泌FSH及LH，诱发排卵。,功能性闭经；无排卵性功能失调性子宫出血；多囊卵巢综合征；黄体功能不全等所致的不孕症,五、溴隐亭（一）药理作用作用于下丘脑，增加催乳激素抑制因子分泌，抑制垂体催乳激素合成及释放；或直接作用于腺垂体抑制催乳激素细胞活性，使血中催乳激素水平下降而达到中止溢乳；溴隐亭还能解除催乳激素对促性腺激素分泌的抑制，恢复卵巢功能。（二）适应证闭经溢乳综合征；高催乳激素血症；垂体微腺瘤；产后退奶。,六、绒促性素与尿促性素（一）种类和制剂尿促性素：从绝经期妇女尿中提取制成。国外制剂商品名为Pergonal，每支含卵泡刺激素及黄体生成激素各75U，供肌内注射。国产HMG。绒促性素：从孕妇尿中提取制成。药理作用类似黄体生成激素。制剂为粉剂，每支含500U及1000U，供肌内注射。,第四节经期、妊娠期、产后、哺乳期中西药用药宜忌,（一）经期用药宜忌1、“经前勿补，经后勿泻”：经行以通畅为顺。经后资经血之源。2、经期：忌用大苦、大寒、大热、过涩之品，以免戕伐脾胃，折伤肾气，或有留瘀之弊。3、月经过少、闭经者虚证为多，当遵循“欲以通之，必先充之”的原则补而通之。4、出血多时慎用或禁用当归、川芎等辛香动血走窜之品。,(二)产后用药禁忌产后根据亡血伤津，多虚多瘀的特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，选方用药必须注意：开郁无过耗散；消导必兼扶脾；祛寒不宜过用温燥；清热不宜过用寒凉；补而不滞，攻而不伤。遵照古人倡导的“三禁”（禁汗、禁下、禁利），注意专用利水易重损阴液，造成虚虚之祸。,(三)哺乳期用药宜忌1、抗生素在乳汁中浓度红霉素为血清浓度的45倍；氯霉素为50；四环素为70，但是进入婴儿体内的药量不能达到有效浓度，相反可引起婴儿过敏反应和产生耐药菌株；青霉素为220；异恶唑青霉素4小时左右，乳汁中尚不能测出；卡那霉素和异烟肼，给乳母应用后有可能导致乳儿中毒。,2、中枢神经抑制药和兴奋剂3、维生素类人乳中维生素K、叶酸和维生素B12含量极低，对婴儿的生长发育有极大的影响，应增加有关食物的摄入，如蔬菜、水果、豆类、花生等。4、碘和硫尿嘧啶哺乳期妇女经放射性碘治疗后，有27碘可通过血浆乳汁屏障，对婴儿甲状腺产生抑制作用；内服硫尿嘧啶乳中浓度可为血中浓度的212倍，有可能引起婴儿甲状腺肿和粒细胞缺乏症。,5、避孕药类6、中药类浮小麦、韭菜根多食可使乳汁逐渐减少；乳量不足，乳脉不畅，可选用王不留行、穿山甲、木通、或紫苏、荆芥等。总之，乳母患病禁用上述从乳汁排泄影响婴儿的药物，或避开哺乳时间，或哺乳后立即服用，或尽可能延迟下一次哺乳，以减少乳汁中药物的浓度。,（四）妊娠用药禁忌西药1、抗肿瘤药：烷化剂或抗代谢药物均可致畸，孕期禁用。2、抗癫痫药：苯妥英钠为弱致畸，孕妇禁用；朴米酮与丙戊酸钠均应慎用。3、解热镇痛药：阿斯匹林大剂量致畸，慎用；消炎痛可能造成胎儿动脉导管过早闭合，孕晚期避免使用。4、降压、镇静药：利血平般剂量可引起新生儿鼻塞，肌长力低。硝普钠影响胎盘灌注量，危及胎儿，还可使胎儿颅压增高；吗啡与哌替啶对胎儿呼吸产生抑制作用。巴比妥类孕妇应用大量时，胎儿出现宫内生长迟缓，慎用。,5、维生素类：孕妇摄入过量的维生素D，可致新生儿血钙过高、智力障碍、肾与肺小动脉狭窄和高血压。6、抗生素：(1)链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素可致先天性耳聋和前庭损伤，大剂量可致新生儿黄疸。(2)氯霉素应用过量可引起新生儿血小板减速少症和灰色综合征(3)孕早期应用灭滴灵，易造成胎儿先天性肿瘤，应慎用或禁用(4)磺胺类：可引起新生儿溶血症、核黄疸和变性血红蛋白血症，孕妇禁用。(5)四环素族：四环素、上霉素、强力霉素均为典型致畸药，禁用。(6)呋喃类：有肝毒性，副作用同磺胺类，孕妇禁用。,7、激素类：雌激素可使女胎生殖器官发育异常或青春期发生阴道腺病或透明细胞癌，早孕期禁用；人工合成孕激素均属弱致畸剂，早期最好不用；雄激素使女胎男性化，禁用；口服避孕药致畸，应终止妊娠。,妊娠忌服药歌朊斑水蛭及虻虫，乌头附子配天雄；野葛水银并巴豆，牛膝薏苡与蜈蚣；三棱芫花代赭麝，大戟蝉蜕黄雌雄：牙硝芒硝牡丹桂，槐花牵牛皂角同：半夏南星与通草，瞿麦卜姜桃仁通；硇砂于漆蟹爪甲，地胆茅根都失中。,中药1、妊娠禁用药此类药大多是猛烈的或毒性较强的药物。(1)烈性泻下类(巴豆、芦荟、番泻叶)；(2)烈性逐水类(甘遂、芫花、大戟、牵牛子、商陆)；(3)催吐类(常山、藜芦)(4)破血通经(干漆、三棱、莪术、水蛭、虻虫、蛴螬、乳香、没药、槐角、益母草、土鳖虫、斑蝥、牛膝、苏木、刘寄奴、当归尾、生三七)；(5)通窍走窜类(麝香、蟾酥、穿山甲、皂荚、王不留行)；(6)剧毒类(水银、砒石、生马钱子、生川乌、生草乌、生南星、蜈蚣、了哥王、两面针、雄黄、硫黄、硼砂)。,(三)