左肩周炎(肩凝症)病程记录

第一次病程记录2010年03月22日09:30病例特点：1、郭云峰，男，58岁，农民。2，左肩痛，活动受限，加重半个月。3、现病史：患者2月前无明显诱因出现左肩周痛，持续性钝痛，疼痛夜间、寒和雨天甚多，左肩关节抬高、旋转后功能活动受限，服装活动困难。 病程中无发热，无心悸、胸闷、上肢麻木无力等症状。 间断外敷治疗，近半个月症状明显加重。 现在在本院就诊，门诊以“左肩周炎”入院。病后患者精神、睡眠差，饮食、排便正常，体重、体力无变化。4、既往有“慢性胃炎”病史，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术外伤和输血史，无药物和食物过敏史。5、体格检查：T36.4、P80次/分钟、R20次/分钟、BP100/80mmHg神志清醒，精神欠佳，走进病房，痛病痛苦面孔，体检配合。 舌薄苔丝白脉沉稳。 头部五官无畸形，心肺腹未见异常，脊柱无畸形、压痛。 左肩关节无畸形，局部肤色、皮温无变化，左肩关节周围广泛性压痛，喙突和肱二头肌长头腱结节间沟压痛明显，肩挂试验()、左肩关节前屈40、后伸30、外展50、臂丛拉伸试验(-)。 生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料：2010.02.05市人民医院行左肩关节x线胸片检查，未见明显异常。诊察讨论：1、中医辨证：例以“左肩痛和活动受限”为主要症状入院，属于中医“肩周炎”范畴。 中老年男性，长期居住在冷湿的土地上，汗流成风，感冒袭身，寒冷阴邪，进入筋骨，可见身体关节痛的湿阴邪，其性质愈合，最容易阻止气血津液流通，不通则疼痛，舌脉像配合“风寒湿痹”，治疗风散寒、除湿通络止痛2、中医鉴别诊断：和“肝肾不足”型鉴别：疼痛逐渐加重，治疗日期延长，肩酸不剧烈，拘束，局部不红，不肿胀，不热，肌肉疲倦，舌薄，舌苔薄，或无苔藓，脉象缓慢无力，两者相互鉴别3、中医诊断为：肩周炎(风寒湿痹)4、西医诊断为： 1 )中老年男性患者2 )“左肩痛和活动受限2个月，加重半月”入院3 )专业情况：左肩关节无畸形，局部肤色、皮温无变化，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突和肱二头肌长头腱结节间沟压痛明显，肩挂试验()5、西医鉴别诊断：鉴别为“神经根型颈椎病”，该病常见颈项强痛伴上肢麻木，一般不伴肩关节活动受限，不考虑臂丛牵引试验()6、西医诊断：左肩周炎诊疗计划：1 )针灸科的常规护理，清淡的饮食2 )完善相关检查(血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉)3 )针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，阿是穴，肩髁，肩髻，肩贞用下泻法，手三里，曲池用补法，每日1次，每次留针30min，加TDP照射4 )中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蟹痹汤加减，处方如下羌活15g黄芪30g秦芬20g当归20g川芎15g桂枝12g木香15g乳香12g白芍15g防风12g桑枝12g惠灵顿20g姜黄9g甘草9g上药共14味，每日一剂，用水煎服5 )针刀和手法治疗调节力学平衡6 )推拿理疗舒筋联络，指导患者的功能训练7 )根据病情调整治疗。医生签字：贞操权2010年03月23日09:00张道敬主任医师诊室记录一、病史特征：1、郭云峰，男，58岁，农民2、因“左肩痛伴活动受限2月，加重半月”入院3、过去有“慢性胃炎”病史多年4、体检： T36.5，P80次/分，R20次/分，BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性压痛，喙突和肱二头肌长头腱结节间沟压痛明显，肩挂试验()，左肩关节前屈40，后伸30，外展50；5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节x线片，胸透未见异常6、舌薄苔丝白脉沉稳。二、诊断依据：中医：肩凝症(风寒湿痹)患者以“左肩痛和活动受限”为主要症状入院，属于中医“肩凝症”范畴。 中老年男性长期居住在冷湿的土地上，汗流成风，感冒袭击身体，寒冷阴邪，进入筋骨，可见身体关节痛的湿阴邪，其性质最容易阻止气血津液流通，不通则痛，结合舌脉形象与“风寒湿痹”一致。西医：左肩周炎：1)中老年男性患者2 )“左肩痛和活动受限2个月，加重半月”入院3 )专业情况：左肩关节周围广泛性压痛，喙突和肱二头肌长头腱结节间沟压痛明显，肩挂试验()，左肩关节前屈40，后伸30，外展50。三、鉴别诊断：中医：与“肝肾不足”型的鉴别：疼痛逐渐加重，治疗日期延长，肩酸不剧烈，绵绵绵绵绵绵绵绵绵绵绵绵绵绵，局部不红，无肿胀，无热，肌腱松弛，肌肉瘦，舌质薄，舌苔薄，或无苔藓，脉象松弛无力西医：鉴别为“神经根型颈椎病”，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵引试验()一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。四、诊疗计划：根据中医病证诊断疗效标准，现在“肩酸症”的诊断明显，左肩关节功能活动障碍被评价为重度，VAS评分被评价为重度。 祖国医学认为，人近五十年，血气开始衰退，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，进一步劳累，阻滞感冒感冒经脉，血气麻痹可引起疼痛和活动功能障碍，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为方法，用清汤加减处方强活、防风祛风除湿、通痹止痛姜是一种血气方剂，手足侧卧，能祛邪止痛，联合用药，共享益气补血、祛风除湿、蟹痹止痛之功。 在针刀医学中，肩周炎是典型的自代偿性疾病，局部病变点如肱二头肌的短头起点损伤后，人体必须限制肩关节的功能，休息和部分修复受损软组织，如肱二头肌的长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌， 肩关节周围的滑液囊因人体的修复调节而长期在异常解剖位置活动，使肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤，其中形成广泛的粘连、瘢痕，最终引起肩关节功能的严重障碍，在易发病部位进行针刀松解和调节，可以更好地治疗该病特别是在治疗期间加强肩部功能训练，指导患者注意保温，促进疾病早期康复。五、预后：好。高级医生签字：张道敬医生签字：饶贞权2010年03月24日08:55姚振江科主任查房记录患者精神睡眠差，饮食排便正常。 现左肩周围疼痛略有缓解，肩关节功能活动无明显改善，夜间疼痛呼吸困难。 查体：体征稳定，心肺腹无异常，舌淡通白脉平静，左肩关节周围广泛性压痛，喙突、小圆肌停止点和肱二头肌长头肌腱结节间沟压痛明显，行肩挂试验。 姚振江科主任观察该患者提出肩针刀松解治疗，肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟粘连，重点松解小圆肌止点、肩胛下肌止点、顽固性痛点，术后进行举外展和后伸内收手法松解，观察病情。高级医生签字：姚振江医生签字：饶贞权2010年03月27日09:00患者精神、睡眠不佳，饮食、排便正常。 目前左肩周痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节抬高外展后伸功能较前改善，无其他特殊不适。 查体：生命体征平稳，针刀伤口干燥，无发红及异常分泌物，左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟压痛()，挂枕试验()，前屈70，后伸40，外展50 )。 患者目前病情好转，指导患者积极配合功能训练。 例如，手指爬墙、围住周围、手拉滑轮等，持续观察病情。医生签字：贞操权2010年03月30日08:40患者精神、睡眠不佳，饮食、排便正常。 现在左肩周围的疼痛比以前进一步减轻，背部和抬起时感到肩前部的疼痛，服装活动比以前方便，没有诉说其他特别的不适。 现行左肩部第二次针刀松解治疗，重点松解冈上肌和冈下肌的止点、三角肌粘连、顽固性痛点，建议患者配合功能锻炼，扩大肩关节功能活动范围，观察病情。医生签字：贞操权2010年04月02日09:10姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠好，饮食、排便正常。 目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛，夜间睡眠及抬高、外展功能明显改善，无其他特殊不适。 体检：体征稳定，心肺腹无异常，左侧喙突部压痛，肩挂试验()提举150，后伸50，外展90。 姚振江科主任调查该患者后，对左肩部顽固性痛点提出痛点阻滞治疗，根据患者疼痛情况禁用扶林片，不改变治疗，观察病情。高级医生签字：姚振江医生签字：饶贞权2010年04月04日08:33患者精神、睡眠好，饮食、排便正常。 目前左肩关节抬高和外展活动基本正常，背时肩前部稍疼痛，可穿衣活动和夜间睡眠，无其他不适感。 患者病情改善良好，嘱患者进一步加强肩关节功能训练，拟于近日出院。医生签字：贞操权2010年04月05日09:00患者表情、精神、睡眠良好，饮食、排便正常。 现在诉说左肩关节背部时，肩前部轻微疼痛