产后出血PPT课件

产后出血的诊断和处理，2017年5月17日，1，目录，2，CompanyLogo，定义为胎儿出生后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过100ml者称为产后出血，是孕产妇死亡的原因。 3、CompanyLogo，病因，4、CompanyLogo，5、CompanyLogo，多为无子宫收缩力、胎盘未剥离、牵拉脐带或刺激子宫将胎盘部分从子宫壁剥离。 部分胎盘尚未剥离，影响子宫收缩，剥离面血窦开放，出血不止。 因子宫收缩力、膀胱膨胀等因素，胎盘从子宫壁完全剥离后无法排出，积存在宫腔内影响子宫收缩。 由于宫缩剂的不当使用和粗暴按摩子宫，宫颈内口附近的子宫肌引起痉挛性收缩形成狭窄环，将全部剥离的胎盘嵌入宫腔内，影响子宫收缩引起出血。 胎盘全部或部分粘连在子宫壁，不能自行粘连和剥离。 全愈时无出血，部分愈合时易受胎盘剥离面血窦开放和胎盘滞留的影响引起子宫收缩。 胎盘粘连的常见原因：子宫内膜炎症或人工流产引起子宫内膜损伤，原因：子宫脱膜发育不良等因素将胎盘绒毛移植到子宫肌层者为胎盘移植，临床少见。 根据移植面积的大小可分为完整性(不出血)部分性(大量出血)，胎盘的小叶、副胎盘或胎膜的一部分残留在宫腔内，影响子宫收缩出血，早期牵拉脐带或早期挤压子宫。 6、CompanyLogo、软产道损伤、子宫收缩过强、产程过快、胎儿过大、产时会阴或阴道助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤达阴道隆起、子宫下段、甚至盆腔壁，形成腹膜后血肿或广韧带血肿。 早期行会阴斜切术可引起出血过多，7、CompanyLogo、凝血功能障碍、妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再障碍重型肝炎为妊娠禁忌症。 妊娠并发症可引起凝血功能障碍：严重妊高症、严重胎盘早剥、羊水栓塞、死胎停留长，凝血功能发生DIC凝血功能障碍而引起产后出血常是难以控制的大出血。 8、CompanyLogo，临床表现为：子宫收缩无力、胎盘因子、软产道损伤、凝血功能障碍、胎盘排出后阴道发作性暗红血液流出检查，宫体柔软，轮廓不清，宫腔积血增大，宫底上升，按摩宫底由于分娩过程中子宫收缩力的持续，胎盘产前有很多出血，赤手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。 检查中取出的胎盘胎膜可能缺损或存在副胎盘，阴道出血者胎盘残留出血。 胎盘只有徒手剥离或刮子宫才能粘连胎盘。 赤手不能剥离者应认为是移植性胎盘。 出血在胎儿出生后宫腔排气后宫缩良好，阴道仍继续流出红血，经产道检查发现损伤。 宫颈裂伤多发生于双侧，严重者累及子宫下段。 阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和阴部。 子宫收缩良好，产道无损伤或修补，出血持续，血液未凝固，无血块相应病史或检查，诊断依据多，9，CompanyLogo，会阴裂伤，度：阴道皮肤及阴道入口黏膜裂开，一般出血少。 度：裂伤已到达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，裂伤多不规则，难以辨认原始解剖结构，出血多。 度：指肛门外括约肌断裂。 1V度：撕裂伤为直肠膈膜，10，CompanyLogo，11，出血量推定，称量法，容积法，面积法，出血量(ml)=(物品用后重量-物品用前重量)1.05 (血液比重为1.05G=1ML )，使用圆板、有刻度的血液贮存器进行测定，比较准确。 润湿推定2层敷料的面积，例如以55cm2计测血液量2ml的1010cm2计测血量5ml； 1515cm2计血量10ml等。 受调味汁吸水量差异的影响，经常只进行概算。12、CompanyLogo，测量出血量注意事项，1 .产后2 h观察产后出血，及时处理的关键时期2 .产后出血标准设定为500ml，但出血达500 ml时处理缓慢，出血量达200ml时， 要积极处理原因3 .注意阴道出血的同时注意会阴切开、剖腹产、子宫切开出血量、纱布和敷料上附着的血量4 .阴道出血中，剧烈出血危险，但少量出血持续，即“细水长流”式出血潜在危险更大5 .产后24小时13、治疗14、CompanyLogo、宫缩无力治疗、腹部按摩子宫是最简单有效的促进宫缩、减少出血的方法。 为了不让出血停止后子宫再次放松出血，还需要间歇性地使节奏均匀的按摩。 必要时，将手放在阴道前穹窿处，支撑子宫前壁，另一只手用腹部按压子宫后壁进行按摩，局部麻醉下经皮从股动脉造影，显示髂内动脉后，注射吸收栓塞剂，栓塞髂内动脉达到止血目的。 出血不止时，可以通过腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，也可以通过子宫后壁压迫腹主动脉。 子宫肌缺氧，可诱发子宫收缩减少出血。 取得暂时的效果，争取时间采取其他措施。 15、CompanyLogo、宫缩无力治疗、剖宫产通过阴道直接注入宫体肌层注入宫颈。 静脉注射麦角菌0.20.4mg (静脉滴注，最大80100U )，前列腺素对子宫平滑肌也有较高的选择性收缩促进作用，孕栓12枚舌下含衣服，肛门直肠给予米索13枚肛门直肠，子宫收缩剂，16，CompanyLogo，子宫收缩无力治疗，宫腔填充，17， CompanyLogo，宫缩无力治疗，结扎双侧子宫动脉上支和髂内动脉，妊娠时子宫血流的90%通过子宫动脉，结扎双侧上支和髂内动脉，出血得到较多抑制。 是抑制产科出血的最有效手段。 各种止血措施无明显效果，出血无法控制，在抵抗输血、休克的同时，行全子宫或全子宫切除术。 18、CompanyLogo、胎盘滞留或胎盘胎膜残留治疗出血，19、CompanyLogo、移植性胎盘不得徒手剥离。 出血多者以全子宫或次全子宫切除术、胎盘滞留或胎盘胎膜残留出血治疗、20、CompanyLogo、软产道损伤出血治疗、宫颈裂伤为阴道检查。 用钩爪拉阴道前后壁，先检查阴道裂伤的有无，用两枚环钳交替夹住宫颈，绕宫颈口检查一周。 特别要注意宫颈的两侧。 那个地方最容易发生裂伤。 严重的断裂波及子宫下段。 发现裂缝后，用两个钳子夹住裂缝的两侧，用0号或1号铬制肠线间歇或连续缝合的缝合线不穿过宫颈内膜，缝合从距离裂缝前端约0.5cm以上开始，使收缩的血管不会泄漏，不会持续出血。 撕裂阴道窝时，应进一步探查宫腔，明确子宫下段是否破裂。 如碰到裂缝，应急行剖腹探查术，切除子宫或修复裂缝。 21、CompanyLogo、凝血功能障碍导致出血，3 .分娩期出现止血治疗病因。 4.DIC发生时应全力抢救，22、CompanyLogo、23、CompanyLogo、出血性休克、休克早期：焦躁不安、口渴、血压下降、脉细、颜色苍白或轻度发绀、四肢湿， 休克加重：表情淡漠，反应慢，血压下降，脉搏减慢，瞳孔大散，面部白肿，无尿，无临床表现，24，CompanyLogo出血性休克，监测指标，休克指数估计出血量：休克指数=心率/收缩血压正常值为0.5指数失血量为10%-30%(500-1500ML )指数=1.5，失血量为30%-50%(1500-2500ML )指数=2，失血量为50%-70%(2500-3500ML )，血压：收缩血压为1000ml。25、CompanyLogo、失血性休克、监测指标、平均动脉压测定： MAP=扩张压-1/3(脉压差)。 正常MAP=905mmHg； 120次/分钟)血管收缩药物，升压补充血容量：多巴胺：增加心排放量，减少外周阻力，微弱升压作用， 肾血管间羟胺麻黄碱扩张：推测扩张满意后使用，使高血压上升，用量减半，血压恢复后立即停药，31，CompanyLogo，补充血容量，通过微循环，补充细胞外液， 压缩mmHg1h内血液量ml 905008010052525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252525252 的处理，1 .产妇采取平卧位，保温小心，避免剧烈震动，严密观察生命体征，2 .保持输液流畅，给予子宫收缩剂和抗生素治疗，3 .转诊途中注意子宫收缩和阴道出血量，随时按摩子宫收缩剂，4 .转诊一次到达，反复转诊延误急诊时间35、预防产后出血、1、2、3、加强妇女保健，不得怀孕血液或其他疾病的人可以建议避孕或实施人工流产，产后出血、出生史、产前出血、妊高征、胎儿大、双胞胎或羊水过多等情况，要积极准备预防产后出血36、 CompanyLogo，进入预防产后出血、生育程序后，仔细观察生育程序，预防延长生育程序，注意产妇的休息、饮食和排尿，必要时适当应用镇静剂、镇静剂，钙剂可增强子宫收缩，参与凝血过程，子宫口开启近全时10% 肌肉注射维生素B1100mg、维生素C500mg、维生素K110mg，对预防产后出血也有效果。 第二产程应注意保护会阴，加快胎儿产程，避免子宫突然排出，易引起收缩和产程裂伤、出血。 手术助产的时候严禁粗暴操作，为了不损伤软产道，必须切开会阴。 对于无子宫收缩力或有产后出血史的人，胎儿前肩产后(臀位为胎头产后)静脉注射麦角新碱0.2mg，具有显着促进胎盘剥离和出血的作用。 但是，如果注射太晚，剥离的胎盘就会被封闭在宫腔内，子宫收缩得到缓解后才能生产，反而会延迟时机。如果有高血压和心脏病患者，肌肉注射催产素，在葡萄糖液中加入催产素静脉滴注，37，CompanyLogo，预防产后出血，正确处理第三产程，胎盘不剥离前不要揉子宫，也不要用力拉扯脐带。 可从近胎盘脐带断端脐静脉注射催产素10-20U或生理盐水200-300ml，前者通过胎盘直接作用于子宫，强力子宫收缩可使胎盘早期剥离产生，后者可使胎盘绒毛膨胀，促进胎盘剥离，两者均可缩短第三生产过程，显着产后出血胎盘产后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整、有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题后立即清除或修补子宫。 认真测量出血量，以免出血量估计不足。 产后产房产后24内应提醒产妇注意出血情况，间断按摩子宫，排尿，膀胱膨胀不影响子宫收缩早期哺乳，38，CompanyLogo，总结1 .准确估计累积出血量2 .判断休克症状和休克程度， 1 .保持呼吸器畅通需要时正压食物或/和气管插管2 .打开静脉通道迅速进口水晶液(生理盐水、平衡液)3.监测体征，进出水量(保留导尿)4.血液、尿常规、肝肾功能、电解质、DIC组或试管法凝血试验、血气分析、 条件检查中心静脉压力、心电图，1 .水晶液： 1520 min进口1000ml，随后根据病情确定输液量。 保持低右、代血浆或血浆、血压，稳定脉搏，1 .宫缩力：选择收缩子宫素、米索、孕栓、欣母沛、巧特欣等药物，按摩子宫，压迫止血，必要时宫腔填充、胎盘着床面缝合、吊带式压迫缝合、子宫血管结扎或栓塞等处理出血不能控制，切除子宫送检胎盘因子：人工剥离胎盘、子宫术或宫腔探查