新生儿相关性肺炎2

新生儿呼吸机相关性肺炎,湖南省儿童医院 周月娥2016.07,呼吸机 在心肺功能不正常时，作用于心肺系统的一种侵入性支持生命设备,呼吸机相关性肺炎 ventilator associated pneumonia,VAP,为病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染，是指原无肺部感染的需要呼吸支持患儿接受机械通气治疗48小时后或原有肺部感染用呼吸机48小时以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实或拔管后48小时内发生的肺部感染,呼吸机相关性肺炎则为常见、严重并发症之一。一旦发生，易造成脱机困难，可发展为慢性肺疾病，延长住院时间，增加费用，严重者威胁患儿生命所致死亡发生率为20%71%,诊断,金标准：活检肺组织培养，有创伤性现有研究证据： 临床表现、影像学改变、病原学诊断,VAP诊断标准,患者机械通气48小时后发生肺部炎症体温37.5，呼吸道吸出脓性分泌物，肺部闻及湿啰音,外周血象白细胞增多或减少（10109/L或4109/L ）胸部X线片检查示肺部有浸润阴影支气管分泌物培养出病原菌已存在感染者，上机前及上机后48小时分别行痰培养，如病原菌不同可考虑VAP诊断,标本的留取,抗菌素应用前留取标本留取标本方法 非侵入性：指气管内导管吸引（ETA) 侵入性： 气管镜保护性毛刷(PSB) 经气管镜肺泡灌洗(BAL)标本进行细菌的定量培养,标本留取方法比较,气管内导管吸引（ETA） 优点：取样快，操作简单，临床易于实施 缺点：容易被上气道定植菌污染 阳性阈值：105CFU/ml（小于为污染） 主要用于指导开始抗菌药物目标治疗及治疗过程中对病原学的动态监测,标本留取方法比较,气管镜保护性毛刷（PSB） 优点：阳性率高，避免污染 缺点：技术要求高，患儿耐受性差 阳性阈值： 103CFU/ml经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL） 优点：相对可靠的诊断方法 缺点：可能出现低氧、肺出血、气压伤等 阳性阈值： 104CFU/ml,目前研究表明：与ETA相比，通过PSB和BAL留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法推荐 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B),VAP病因,与本身特点有关，为重要的内因内源性细菌定植与转移或“误吸” 如人工气道建立、留置胃管侵入性操作及外源性细菌的转移其他因素：滥用抗生素、机械通气引起生物伤,侵入性操作及外源性细菌的转移,气管插管增加气道细菌定植和感染细菌生物被膜呼吸机气路管道污染医患交叉感染：手与病房空气,细菌生物被膜Baterial Biofilm,BF,细菌易在PVC材料制成的气管导管表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖形成BF，导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰机械碰撞可导致细菌BF移动、脱落，使含有大量细菌的BF碎片落入下呼吸道，而BF中的细菌不断地向气管内释放，是引发VAP反复与难治的原因之一,VAP 致病菌,文献报道VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，对多种抗生素耐药革兰阳性球菌以凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌为主，金黄色葡萄球菌,重点：VAP防范措施,VAP预防策略,引自：呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）,预防策略,与器械相关与操作相关药物预防,预防策略 -与器械相关的,1、呼吸机清洁与消毒2、呼吸机回路的更换3、湿化器类型对VAP发生的影响4、HMEs的更换5、细菌过滤器6、吸痰装置及更换频率7、纤维支气管镜,呼吸机清洁与消毒,包含呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面未按正规执行或一次性使用物品重复使用，会影响其安全性和有效性,呼吸机回路的更换,研究表明：7天、23天或不定期更换，VAP发病率无影响结论无需定期更换管路有破损或污染时应及时更换,湿化器类型对VAP发生的影响,HHS（heated humidifiers,HHs),是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式HMEs(heat and moisture exchangers,HMEs),是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式,湿化器类型对VAP发生的影响,两种方式均采用，须考虑适应症，与VAP发病率影响不大使用HMEs，每57天更换一次，受污,气道阻力增加时应及时更换,细菌过滤器,建议不常规使用疑似或确诊为肺结核的患儿在呼气回路放置，避免污染呼吸机和周围环境,吸痰装置及更换频率,开放式或密闭式吸痰在VAP上无差异密闭式吸痰装置无须每天更换管道破损或污染及时更换,密闭式吸痰的优点,对使用呼吸机的病人，不中断通气和氧疗避免了开放式吸痰对环境和医务人员的污染可减少不必要的医院感染的发生能明显减少护士工作量对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置,纤维支气管镜,支气管镜是VAP发生的独立危险因素严格管理内镜消毒、灭菌和维护很重要,预防策略 -与操作相关的,1、气管插管路径与鼻窦炎防治2、声门下分泌物引流3、气管切开的时机4、动力床治疗5、抬高床头使患者保持半坐卧位6、俯卧位通气7 、气管内导管套囊的压力,预防策略 -与操作相关的,8、肠内营养9、控制外源性感染10、口腔卫生11、呼吸机相关性气管支气管炎（VAT）12、早期康复治疗,气管插管路径与鼻窦炎的防治,经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估患者有鼻窦炎，并及时治疗(2B)应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率(2C),与操作相关措施策略,建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(2B)早期气管切开不影响VAP的发病率(2B)动力床可降低VAP 发病率(2B)抬高床头3045可降低VAP发病率（1C)与仰卧位相比，俯卧位不能降低VAP发病率持续控制气管内导管的套囊压力可降低VAP的发病率(2B),吸入与VAP,新生儿使用无气囊的气管导管增加了吸入的危险,肠内营养,鼻饲方法：鼻胃管、经鼻十二指肠、经鼻空肠经鼻空肠对VAP无影响，但能量及蛋白质吸引更多经鼻十二指肠，呕吐率低，能更早达到营养指标经Meta分析，经鼻肠营养与经胃内营养相比，前者可降低VAP发病率，但病死率无差异建议： 经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B),与操作相关措施策略,加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率（1C）使用洗必泰口腔护理可降低VAP的发病率（1C）治疗呼吸机相关性气管支气炎可有效降低VAP的发病率（ 2C ）呼吸功能康复治疗与VAP关系无研究报道,预防策略 -药物预防,1、雾化吸入抗菌药物2、静脉使用抗菌药物3、选择性消化道/口咽部去污染4、益生菌5、预防应激性溃疡,与药物预防策略,建议不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C)不应常规静脉使用抗菌药物预防VAP不建议常规使用肠道益生菌预防VAP （2B）预防应激性溃疡并不降低VAP的发病率选择性消化道/口咽部去污染可降低VAP发病率（2B）,选择性消化道去污染（SDD),是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰氏阴性杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌及酵母菌等，达到预防严重呼吸道感染或血流感染的目的选择性口部去污染（SOD）是SDD一部分，主要清除口咽部的潜在病原体,经典的SDD包含,静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物（多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B）严格卫生制度预防潜在病原体传播每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌,集束化方案ventilator care bundles ,VCB,主要包括4点1、抬高床头2、每日唤醒和评估能否脱机拔管3、预防应激性溃疡4、预防深静脉血栓 由美国健康促进研究所提出,集束化方案,新的措施口腔护理清除呼吸机管路的冷凝水手卫生戴手套翻身等,关于集束化方案实施,报道： VCB前：VAP2.713.3/1000机械通气日 VCB后：VAP09.3/1000机械通气日有直接证据的是床头抬高与唤醒各单位具体实施须根据单位条件及遵循循证医学原则开展有效、安全并易于实施的措施,VAP监测管理,应开展VAP的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施,治疗,目标治疗药物选择经局部使用抗菌药物抗菌药物使用的疗程,目标治疗的药物选择,重症多重耐药铜绿假单胞菌感染可采用联合用药泛耐药或全耐药的鲍曼不动杆菌引起主张两类或3类抗菌素联合大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌避免用第三代头孢菌类药物对于MRSA感染引起的尚无证据证实万古最佳,经局部使用