2014中国心力衰竭诊断与治疗指南解读

五大亮点体现心衰新理念、新思维2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南解读,LOT140714108,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南震撼发布,该指南在2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南和2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南基础上，结合新证据，进行了内容更新为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2007慢性心力衰竭诊断治疗指南,2010急性心力衰竭诊断和治疗指南,目 录,新药受推崇，推出“金三角”,慢性心衰治疗药物“列清单”,慢性心衰规范化治疗及“新五步”,BNP/NT-proBNP 监测评估慢性心衰“居辅位”,CRT 临床适应症“严格化”,新指南提出心衰标准治疗的“金三角”概念,抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益,醛固酮受体拮抗剂,ACEI是心衰的基石和首选药物不能耐受ACEI的患者可用ARB,ACEI(或ARB),症状较轻或得到改善后应尽快使用，能改善患者预后,受体阻滞剂,黄金搭档,金三角,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,新指南扩大醛固酮受体拮抗剂适用人群范围,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2007,35(12): 1076-1095.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,适用于NYHA -级的中、重度心衰患者急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40的患者亦可应用,LVEF35、NYHA -级的患者已使用ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)AMI后LVEF40，有心衰症状或既往有糖尿病病史(I类，B级),2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,2007 慢性心力衰竭诊断治疗指南,适用人群扩大,EMPHASIS-HF研究：醛固酮受体拮抗剂用于NYHA 级且LVEF35的患者显著获益,EMPHASIS-HF为一项随机、双盲临床研究，共纳入2737例NYHA 级且LVEF35的心衰患者，随机接受依普利酮或安慰剂治疗，平均随访21个月主要终点为心血管死亡和心衰住院的复合事件,Zannad F, et al. N Engl J Med.2011 Jan 6;364(1):11-21.,新指南首次提到中药治疗建议未来开展以病死率为主要终点的研究,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.Xinli Li, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:106572.,一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究共纳入512例慢性心衰患者，在标准药物治疗的基础上随机接受安慰剂或芪苈强心胶囊治疗，随访12周主要终点：N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)减少或改变百分比,未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究以提供令人更加信服的临床证据,目 录,新药受推崇，推出“金三角”,慢性心衰治疗药物“列清单”,慢性心衰规范化治疗及“新五步”,BNP/NT-proBNP 监测评估慢性心衰“居辅位”,CRT 临床适应证“严格化”,新指南明确推荐了适用于慢性心衰患者的药物,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,新指南强调伊伐布雷定明确适用于心衰患者,窦性心律的HF-REF患者使用ACEl或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状(NYHA -级)，可加用伊伐布雷定( a类，B级)不能耐受受体阻滞剂、心率70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定( b类，C级),起始剂量2.5 mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,SHIFT研究：伊伐布雷定显著降低心衰患者心血管死亡或心衰住院风险,SHIFT为一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入6558例窦性心律伴LVEF35的症状性心衰患者，随机接受伊伐布雷定(n=3268)或安慰剂(n=3290)治疗，平均随访22.9个月主要终点为心血管死亡或心衰恶化住院的复合事件,Karl Swedberg, et al. Lancet 2010; 376: 87585.,SHIFT研究生活质量亚组：伊伐布雷定显著改善心衰患者生活质量,SHIFT生活质量亚组共纳入1944例患者，通过堪萨斯心肌病问卷方法(KCCQ)评估健康相关生命质量(HQoL)，包括整体评分(OSS)和临床评分(CSS)评估伊伐布雷定降低心率是否与改善生活质量、降低主要终点事件相关,Inger Ekman, et al. European Heart Journal (2011) 32, 23952404.,新指南认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标,窦性心律的HF-REF患者心率70次/min，并持续有症状,使用ACEl或ARB、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量,不能耐受B受体阻滞剂,使用伊伐布雷定降心率治疗,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,SHIFT研究生活质量亚组：降低心率与生活质量改善显著相关,SHIFT生活质量亚组共纳入1944例患者，通过堪萨斯心肌病问卷方法(KCCQ)评估健康相关生命质量(HQoL)，包括整体评分(OSS)和临床评分(CSS)评估伊伐布雷定降低心率是否与改善生活质量、降低主要终点事件相关,Inger Ekman, et al. European Heart Journal (2011) 32, 23952404.,P0.001,P,ARB在新指南的地位,ACEI在新指南的地位,ACEI显著降低心衰住院风险和总死亡风险,ACEI组降低23,ACEI组降低35,因心力衰竭 住院或死亡,总死亡率,Garg R, et al. JAMA. 1995, 273(18):1450-1456.,一项纳入32项随机、安慰剂对照、研究周期至少8周，评估意向治疗总死亡率研究的ACEI荟萃分析，包括ACEI组3870例和安慰剂组3235例,P0.001 vs 安慰剂组,P,1988年,1991年,1992年,1993年,Kenneth Dickstein, et al. Lancet 2002; 360: 75260.Granger CB, et al. Lancet. 2003; 362: 772-776Marvin A Konstam, et al. Am Heart J 2005;150:123-31.Marvin A Konstam, et al. Lancet.2009; 374(9704):1840-8.,2002年,2003年,2005年,2009年,新指南推荐ACEI或ARB从小剂量起始，逐步增至目标剂量或最大耐受剂量,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,新指南推荐ARB药物及剂量,新指南推荐ACEI药物及剂量,新指南不推荐ACEI和ARB联用作为常规治疗,一项多中心、随机、双盲、对照研究自2001年至2007年共纳入25620例患者，随机接受雷米普利10mg/d (n=8576) ，替米沙坦80mg/d (n=8542)及两药联用(n=8502)治疗主要终点为透析、血清肌酐加倍及死亡组成的肾脏复合事件,次要终点：透析、血清肌酐加倍,主要终点,Johannes F E Mann, et al. Lancet 2008; 372: 54753,ACEI与ARB联用肾功能损害发生率增高,基于大量循证证据，新指南推荐受体阻滞剂小剂量起始，逐步增至目标剂量或最大耐受剂量,Martin J. Kendall, et al. Ann Intern Med. 1995;123:358-367.CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 913MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 200107Milton Packer, et al. Circulation. 2002;106:2194-2199中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,新指南放宽ACEI和受体阻滞剂起始时间,起始受体阻滞剂治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)；利尿剂已维持在最合适剂量,有液体潴留的患者必须先应用利尿剂，待液体潴留清除、处于体重稳定的“干重”状态方可应用；此时可先用ACEI，也可先用受体阻滞剂,目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2007,35(2): 97-106.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2009,37(3): 195-209.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2007,35(12): 1076-1095.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,对ACEI和受体阻滞剂起始时间无特殊要求，强调尽早合用， 组成“黄金搭档”才能发挥最大的益处,新指南推荐尽早形成“金三角”,ACEI(ARB替代)和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,新指南推荐慢性收缩性心衰药物治疗“新五步”,应用利尿剂,继以ACEI(或ARB)或受体阻滞剂,尽快使两药联用形成“黄金搭档”,加用醛固酮拮抗剂尽早形成“金三角”,加用伊伐布雷定,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,目 录,新药受推崇，推出“金三角”,慢性心衰治疗药物“列清单”,慢性心衰规范化治疗及“新五步”,BNP/NT-proBNP 监测评估慢性心衰“居辅位”,CRT 临床适应证“严格化”,新指南推荐BNP/NT-proBNP用于慢性心衰患者的临床评估,新指南推荐B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)用于慢性心衰患者的临床评估,诊断与鉴别诊断,可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时,利钠肽可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益,治疗效果,心衰住院期间BNP和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加,治疗预后,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,BNP指导治疗可规范心衰患者用药,一项荟萃分析共纳入8项RCT研究的1726例慢性心衰患者，比较BNP指导的药物治疗与普通临床护理对门诊慢性心衰患者心血管结局的影响,增加药物剂量的患者比例,Pramote Porapakkham, et al. Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514,达到目标剂量的患者比例,BNP指导治疗可显著降低心衰患者全因死亡率,一项荟萃分析共纳入8项RCT研究的1726例慢性心衰患者，比较BNP指导的药物治疗与普通临床护理对门诊慢性心衰患者心血管结局的影响,Pramote Porapakkham, et al. Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514,P=0.003,NT-proBNP指导治疗可显著降低心衰患者全因死亡率,BATTLESCARRED研究共纳入364例心衰患者，按照1:1:1的比例随机接受NT-proBNP指导治疗、强化临床管理或一般临床护理治疗，比较上述治疗对慢性心衰患者临床结局的影响,3年生存率(总体),John G. Lainchbury, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:5360,3年生存率(年龄75岁),NT-proBNP指导治疗,临床指导治疗,一般临床护理,NT-proBNP指导治疗,临床指导治疗,一般临床护理,NT-proBNP指导治疗 vs一般临床护理p=0.011,NT-proBNP指导治疗vs临床指导治疗p=0.048vs一般临床护理p=0.021,BNP/NT-proBNP指导治疗可显著降低中期(9-15个月)心衰相关住院风险,一项最新荟萃分析截至2012年8月，共纳入12项研究的2686例慢性心衰患者，比较BNP/NT-proBNP指导的治疗与临床指导的治疗对慢性心衰患者死亡率和住院率的影响,Pramote Porapakkham, et al. Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514,P=0.003,目 录,新药受推崇，推出“金三角”,慢性心衰治疗药物“列清单”,慢性心衰规范化治疗及“新五步”,BNP/NT-proBNP 监测评估慢性心衰“居辅位”,CRT 临床适应证“严格化”,新指南扩大CRT的适用人群至NYHA 级心衰,中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2007,35(12): 1076-1095.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.,2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南,2007 慢性心力衰竭诊断治疗指南,CRT适用人群扩大,MADIT-CRT研究证实：CRT显著改善NYHA -级心衰患者生存率及左室功能,MADIT-CRT研究共纳入1820例缺血性或非缺血性心肌病、LVEF30、QRS130ms及NYHA -级心衰患者，按照3:2的比例随机接受CRT+埋藏式心脏复律除颤器(ICD)或ICD单独治疗，平均随访2.4年主要终点为全因死亡率或非致死性心衰事件(以先发生的事件为准),Arthur J. Moss, et al. N Engl J Med 2009;361:1329-38.,生存率,左室容积及射血分数改变,REVERSE研究证实：CRT可延缓NYHA -级心衰恶化,REVERSE研究共纳入262例LVEF40伴QRS120ms的NYHA -级心衰患者，随机接受CRT(n=180)或除颤器(n=82)治疗，随访至24个月主要终点为心衰临床复合事件恶化发生率(包括心衰恶化导致的死亡或住院、心衰恶化导致的永久停药或替代治疗、 NYHA分级增加中重度),Claude Daubert, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:183746.,HF恶化比例,心衰恶化、改善及未改变发生率,RAFT研究证实：CRT显著降低NYHA -级心衰患者死亡率和住院率,RAFT研究共纳入1798例LVEF30伴QRS120ms的NYHA -级心衰患者，随机接受CRT+ICD(n=8