糖化血红蛋白尿微量白蛋白CRP﹑D–聚体检测的临床意义检测的临床意义..ppt

研讨内容,糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测的临床意义.CRPD二聚体检测的临床意义.,2006-8-8,二、糖化血红蛋白检测的临床意义,一、体內胰島素的來源二、糖尿病的发病原因三、糖尿病的致病机制四、糖化血红蛋白的检测（一）糖化血红蛋白的形成机制（二）糖化血红蛋白检测的临床意义,一、体內胰島素的來源,胰島素：由胰腺中的胰島細胞分泌。的一種蛋白質類激素。,人体解剖图,胰腺图,胰腺解剖图,胰腺图,（二）、胰島細胞的分类、比例、功能,胰岛素的功能,降低血糖促进细胞吸收储存能量促进肝脏、组织细胞合成糖原储存促进蛋白的合成，阻止分解促进脂肪的合成，阻止分解参与水、微量元素的代谢,二、糖尿病的发病原因1,遗传因素：型糖尿病为50%，型糖尿病达90%以上（基因、肥胖、生活习惯、饮食结构）肥胖：肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比活动不足：活动可增加组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，使高胰岛素血症缓解饮食结构：常年食肉食者，糖尿病发病率明显高于常年素食者；,二、糖尿病的发病原因2,精神神经因素：生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等病毒感染：破坏、抑制-细胞的生长自身免疫：病毒等抗原进入机体后，产生了一系列针对胰岛-细胞的抗体。造成胰岛-细胞损害，胰岛素分泌缺乏，引发糖尿病,二、糖尿病的发病原因3,化学物质和药物：扑立灭灵（鼠）、戍双咪（肺炎）、左旋门冬酰胺酶（癌）、避孕药妊娠妊娠期：母体产生大量多种激素，引起胰岛素抵抗,三、糖尿病的致病机制1,胰岛素相对缺乏胰岛素效应不足胰岛素绝对缺乏胰岛素抵抗：指胰岛素执行其正常生物作用的效应不足，表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用障碍。,三、糖尿病的发病机制2,-细胞产生胰岛素水平血液循环系统运送胰岛素靶细胞接受胰岛素并发挥生理作用这三个步骤中任何一个发生问题，均可引起糖尿病。,三、糖尿病的致病机制,引发糖尿病的致病因素、机理、结果,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是指胰岛素促进机体利用葡萄糖能力下降，为维持正常血糖，胰岛B细胞代偿性分泌胰岛素，使胰岛素增加，引起高胰岛素血症。,四、糖化血红蛋白的检测,血糖、尿糖、糖化血红蛋白检测意义对比表,18,糖化血红蛋白（HbA1c）,最新诊断糖尿病的筛选指标控制、监测中长期血糖最佳指标,一、糖化血红蛋白的定义1,什么是糖化血红蛋白?糖化血红蛋白，是血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物，即红血球的血红蛋白中糖基化部分。现在临床上多测定HbA1c，它的生成是一个缓慢的、连续的、不可逆的非酶缩合反应。,二、糖化血红蛋白的特性1,正常成人血红蛋白含HbA197%，HbA22.5%,HbF0.5%，而HbA中有数种HbA1a、HbA1b、HbA1c总称为HbA1。正常成人血红蛋白含HbA1c占80。,二、糖化血红蛋白的特性2,二、糖化血红蛋白的特性3,人体红细胞的生命是120天半衰期是6090天，在这120天过程中红细胞自始至终血红蛋白（Hb）不断与糖结合而生成糖化红蛋白这种结合在2周成为不可逆的反应，与血糖浓度成正比例，它不受血糖浓度的暂时波动的影响。糖化血红蛋白趋于稳定糖化血红蛋白可以反映病人抽血前23月的平均血糖水平,二、糖化血红蛋白的特性4,糖化血红蛋白可以反映血糖浓度的变化同时也反映了机体糖代谢的状态是一项说服力较强、数据较客观、稳定性较好的生化检查，在糖尿病学上很有临床参考价值,4.5-6.3%.,三、糖化血红蛋白正常值4,五、HbA1c的临床意义5,主要有五个方面：(一)、糖尿病辅助诊断的筛选指标(二)、糖尿病中长期血糖的监测指标(三)、药物治疗,疗效的评估指标(四)、预测糖尿病并发症，降底其危险性的指标(五）、其他方面的应用的指标,五、HbA1c的临床意义,1.用于糖尿病的辅助诊断,五、HbA1c的临床意义2,1997年美国糖尿病协会把糖化血红蛋白作为一项新的糖尿病诊断标准相继日本糖尿病协会把糖化血红蛋白6.5作为糖尿病预警参考指标经临床验证糖化血红蛋白完全可以替代糖耐量对糖尿病的筛查。而且操作简单方便国际糖尿病治疗指南，“治疗达标”，即糖化血红蛋白在7以下,五、HbA1c的临床意义,2.糖尿病长期血糖的监测(1)4.5-6.3正常范围6%：控制偏低，患者容易出现低血糖。6%7%：控制理想。7%8%：可以接受。8%9%：控制不好。9%：控制很差，糖尿病性肾病，动脉硬化，白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,五、HbA1c的临床意义,糖化血红蛋白与两个月之前平均血糖的关系,五、HbA1c的临床意义,糖化血红蛋白浓度与平均血糖的相互对应关系及临床联系,五、HbA1c的临床意义(3),监测时间：患者应该每3个月检查一次，以了解一段较长时间内血糖控制的总体情况使用胰岛素治疗每3个月到医院检查一次美国糖尿病协会建议，对已明确的1型糖尿病患者，每季度进行一次糖化血红蛋白检查,五、HbA1c的临床意义,3.药物治疗,疗效的评估,血管的基本构造,糖尿病并发症的机理1,葡萄糖,醛糖还原酶,山梨醇脱氢酶,山梨醇、果糖,积聚细胞,组织损伤,葡萄糖,粘多糖,较小血管沉积,+高脂蛋白,主动脉沉积,合成,动脉硬化,葡萄糖,糖化,血管基底膜胶原蛋白,结合糖的羟赖氨酸,基底膜形态、功能发生的障碍。,糖尿病患者晚期多并发大小血管病其中以心、脑、肾诸器官受累最严重，故常出现心、肾功能不全和神经系统功能不全和神经系统功能障碍。,糖尿病的致病机理2,蛋白的糖化具有全身性（血清蛋白、组织细胞蛋白、胶原蛋白、角蛋白、眼晶体蛋白等）血红蛋白高糖化后与氧的亲和力增强高糖使血液粘稠度增加糖尿病致使肌体糖、蛋白质、脂肪、水电解质紊乱,微小血管病变,眼病变,大血管病变,足部病变,肾脏病变,肠胃病变,神经病变,皮肤病变,糖尿病慢性併发症,五、HbA1c的临床意义,4.预测糖尿病并发症，降底其危险性(2),糖尿病人引起的常见并发症,五、HbA1c的临床意义,4.预测糖尿病并发症，降底其危险性(3)高血糖对微血管并发症的危险性要心血管疾病最近流行病学调查引起心脑血管危险因素认为LDL-C是最重要的危险因子，其次是HbA1c。,五、HbA1c的临床意义,4.预测糖尿病并发症，降底其危险性建议糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白为：3-4次年，或至少2次年。,五、HbA1c的临床意义,5.糖化血红蛋白在其它方面的应用应激性高血糖的鉴别诊断,五、HbA1c的临床意义,5.糖化血红蛋白在其它方面的应用孕期高血糖时的应用,微量白蛋白尿（MAU）,早期肾脏、血管损伤的检测指标,尿微量白蛋白（U-Albu）的临床意义,近年许多专家学者以及临床大夫越来越来重视“早期肾病变”诊断的重要性，因为许多肾疾病往往悄悄发生，不查是不知道的。（沉默的）而且我们日常应用的传统实验诊断方法有其固有的局限性，限制了早期发现，错过了最佳治疗期，由于糖尿病、药物、及化学毒性、感染等导致的肾病变因缺乏临床特征和早期日常检验所见，很易被忽略，这对其预后关系重大，不少病历发展到肾功能衰竭，不得不接受肾透析、肾移植治疗，因而早期肾损伤的早期诊断自然成为近年关心的一个焦点。经过许多专家学者20年来的不断研究和实践，今天，肾病实验诊断从原理到技术手段已进入一个新的发展期。微量白蛋白尿检测是肾脏早期损伤最重的临床证据。,1微量白蛋白尿的基本概念,白蛋白是一种血液中的正常蛋白质，在一般生理条件下尿液中仅会偶然出现一过性的极少量蛋白微量白蛋白尿的持续出现标志着肾脏功能受到了损害，并表现为异常渗漏蛋白质临床上微量白蛋白尿是指在尿中出现微量白蛋白糖尿病患者常会因为糖尿病性高血压而导致肾脏血管发生病变，并最终使肾小球滤过性和通透性增加，血浆中的蛋白质，主要是白蛋白渗漏到尿中因此微量白蛋白尿是糖尿病累及肾脏的最早期和最重的临床证据。,2正常代谢及尿蛋白的形成,尿是在肾脏内形成的。体内血流经肾小球毛细管时，其中的细胞、大分子蛋白质和脂类等胶体被截留，其余成份则经半透膜滤过进入肾小囊中此称为原尿。原尿通过肾小管时，绝大部分水分及电介质和葡萄糖等物质又被吸收回血，同时肾小管也分泌一些物质加入尿中，最后生成终尿。经输尿管、膀胱、尿道排出体外。病理情况下，由于肾小球内压力增高滤过增加或是基底膜改变，导致高滤过率而出现蛋白尿。,泌尿系统,肾脏图,肾小球电镜照片,肾脏功能,微量白蛋白尿（MAU）的发生机制,1.白蛋白（Albumin）占血浆总蛋白量的60%，分子量为69kD,是一种带有负电荷的大分子蛋白。正常情况下只有极少量的白蛋白可以通过尿液排出到体外2.肾小球毛细血管基底膜具有滤过功能，膜孔直径为5.5nm。Albumin半径为3.6nm。正常状态下Albumin很难通过肾小球基底膜。3.任何能够引起肾小球基底膜通透性增高的病变，均可导致Albumin的排出。4.糖尿病性肾病Albumin的排出是由于肾小球滤过膜电荷的丢失，尤其是基底膜孔径的改变，导致Albumin排出。5.MAU排出增加的机理可能与膜上的硫酸肝素（HeparinSulphate）合成异常相关。硫酸肝素分子带有许多阴离子侧链，对于维持基底膜电荷和孔径的大小起重要作用。6.肾血流动力学的改变也是诱发微量白蛋白尿的重要原因。糖尿病患者常伴有肾小球血管调节功能障碍，肾素-血管紧张素（RAS）的变化，引起肾小球通透性改变。7.糖尿病伴有高血压时更容易导致肾小球血管损伤，从而产生微量白蛋白尿。8.另外，对正常人群MAU的分析表明，随着年龄增加，MAU排出有增高倾向，但是这种改变还在健康人范围之内。,肾小球孔径与白蛋白直径示意图,5.5nm,7.6nm,微量白蛋白尿（MAU）的发生机制,3.微量白蛋白尿正常值,为了使微量白蛋白这一检测指标标准化，国际上采用白蛋白分泌率表示尿中白蛋白的排出量。健康人MAU在小于20mg-30mg/24h或小于20mg-30mg/minMAU在30-300mg/24h时称为微量白蛋白尿MAU大于300mg/24h时称为大量白蛋白尿。目前国际上十分重视MAU的测定，认为这项指标是早期预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义。,4尿微量白蛋白测定的临床意义,（1）对高血压病的应用价值（1）尿白蛋白排泄率明显高于正常人，与收缩，舒张压增高呈正相关，肾小球内压力上升，白蛋白滤过功能关系失调。可以帮助了解肾脏损害的程度。肾脏发生病变的最早信号之一是尿微量白蛋白增高。,U-Albumin升高是心血管疾病进展的重要危险因子和预报指标。高血压伴U-Albumin应降压治疗，是减缓中断微小血管损伤的有效措施。目标13085mmHgU-Albumin是血管病变的敏感指标，比眼底检查更敏感。,4尿微量白蛋白测定的临床意义,（1）对高血压病的应用价值（2）,4尿微量白蛋白测定的临床意义2.对糖尿病并发症的应用价值,5U-Albumin测定时间,首次阳性应在36月再测2次，2次阳性则为早期糖尿病肾病。I型糖尿病，发病5年后每年13次。II型糖尿病，诊断明确时测试，13次年，仅U-Albumin阳性，每三个月随访检测一次。,HbA1c与MAU组合检测,及早干预、及早治疗、严控并发症、延缓生命、降低死亡率。控制血糖浓度。及早监测糖尿病并发症（早期糖尿病肾病、微血管、大血管等病变）。每年组合监测23次年。延缓病程进展，严格控制并发症。解决国家、个人治病负担，提高患者生活质量。,4.尿微量白蛋白测定的临床意义3.对其他疾病中的应用,全身性或局部炎症反应的肾功能指标，如尿路感染等原因引起的肾脏早期病变。急性胰腺并发症的预测指标，UAlb高者会发生严重并发症，大于200ug/L未发生并发症。服用对肾功能有影响的药物者也可检测尿微量白蛋白，便于早期观察肾功能情况及早采取措施。,糖尿病患者应定期查微量白蛋白,专家近日向糖尿病患者发出建议要定期查一查尿中是否有微量白蛋白，以便早期发现肾脏损害和心脑血管疾病。专家介绍，尿中出现微量白蛋白是肾功能受损的早期信号，也是心脑血管系统发生损伤的早期信号，尿中微量白蛋白水平越高，发生心、脑血管相关疾病和死亡的可能性越大。定期检查微量白蛋白尿，有助于早期发现肾病和心脑血管病患者，使他们得到早期干预和治疗。摘自12月3日光明日报范又文,CRPD二聚体检测临床意义,CRP,1.炎症反应(细菌感染)的重要指标2.鉴别细菌感染、病毒感染的重要指标,CRP检测的临床意义,一.CRP的基础1什么叫CRP？2.CRP在肝细胞中的合成3.CRP的结构4.CRP的功能5.CRP的特性6.CRP正常范围二.CRP的临床意义1.鉴别诊断细菌、病毒感染。2.监测疾病的活动情况和严重度。3.观察治疗效果。4.对抗生素的合理应用有提示性作用,一.CRP的基础,1为什么叫CRP？当人体受了微生物等多种因于侵袭后，人体血中在几小时内在很快产生一种不正常的急性期反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌C多糖体起反应。于1930年Tillett和Francis首次阐述命名为CRP。,2、CRP在肝细胞中的合成,病毒细胞干扰素(IFN),病毒刺激肌体产生干扰素,3.CRP的结构,CRP由5个完全相同的亚基以共价键结合而成的环形五球体。,4.CRP的功能,4.1急性时相蛋白在急性时相反应中的功能以及血清浓度的变化,5.1CRP的特性,CRP612h后浓度开始增高。2448h后达到最大值。反复的炎症刺激CRP水平可持续上升,5.2CRP水平的影响因素,CRP半衰期为19h。正常CRP每天的清除率为2070，即清除其一半的量需要13.5天。清除的半衰期还与CRP是否有继续合成有关。,5.3各种因素对CRP的影响,6健康状况下的CRP正常范围临床上一般8mg/L为正常，所有年龄段6mg/L（平均低于1mg/L）新生儿：3.2mg/L（平均0.32mg/L）儿童：2.2mg/L（平均0.16mg/L）成年男性：5.2mg/L（0.55mg/L）成年女性：4.6mg/L（平均0.42mg/L）吸烟者：中值为11.5mg/L孕妇：20mg/L,二、CRP的临床意义,1.鉴别诊断细菌、病毒感染。2.监测疾病的活动情况和严重度。3.观察治疗效果。4.对抗生素的合理应用有提示性作用。,1.鉴别细菌病毒感染,CRP与血常规一起检测更有实用价值。病毒感染时CRP测定值没有明显增高。CRP612h后浓度开始升高。CRP2448h后达到最大值。反复的炎症刺,CRP水平可持续上升。,1.1鉴别诊断细菌、病毒感染。,发热患者连续的CRP检测对诊断更有价值。,2.1内科感染性疾病,2.监测疾病的活动情况和严重度。,2.2全身性感染疾病,2.3外科疾病和感染,急性阑尾炎,2.4组织损伤和术后感染微创手术与开放手术比较，前者CRP均值20mgL，后者CRP均值100mgL。（胆囊切除）术后68小时CRP开始增加，24天达最高峰。6天后75mgL提示有并发感染。肝移植排异反应不会引起CRP上升，术后细菌感染CRP可大幅度上升。肝功能减退的病人，蛋白合成障碍CRP会低于正常。（评估CRP时应考虑肝功能影响。,2.5妇科及孕妇的感染,2.6心血管疾病的临床意义,3.观察治疗效果。,二例肺炎患者治疗后CRP、WBC变化,4.对抗生素的合理应用有提示性作用。,上表说明：CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显WBC值说明CRP敏感性较高。单一观察WBC值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。WBC正常幅度较大：4.010.0109L。有些低WBC人，8.0已是高值；即使出现WBC升高，亦在24h后。CRP动态观察可以较好地指导临床用药。,疾病治愈的验证指标,CRP是门诊和入院患者，初诊的常规检测项目。尤其是发热患者。CRP是门诊复诊和出院患者，治愈验证的最佳指标。,D-二聚体检测的临床意义,一.纤溶系统及D二聚体的形成机理二.D-二聚体正常参考值三.D-二聚体检测的临床意义,D-二聚体,血栓、溶血疾病的重要诊断指标,一、纤溶系统及D二聚体的形成机理,体内纤维蛋白溶解系统：在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D-二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。,血栓形成的机制,D二聚体形成示意图,体内发生凝血DIC，深静脉血栓正常人病人纤溶酶系统纤溶酶抑制系统纤溶抑制减弱动态平衡关系破坏纤溶活性增强凝血酶作用于纤维蛋白纤溶系统同时被激活FDP碎片D-二聚体链交链交联纤维蛋白降解FDP碎片,二、D-二聚体正常参考值,正常参考值：0.3mgL。接近或0.3mgL应考率疾病状态。,三、D-二聚体检测的临床应用,1、DIC的早期诊断DIC病人D-二聚体水平都明显升高。对于亚临床DIC诊断更有帮助。,D-二聚体检测的临床应用2,2深静脉血栓（DVT）的筛查D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。造影证实DVT者D-二聚体100阳性。,D-二聚体检测的临床应用3,3肺栓塞病人D-二聚体水平不同程度升高。用组织纤溶酶及激活物（t-PA）治疗后，D-二聚体迅速升高，可了解病人的纤溶状态，对肝素治疗有指导作用。,D-二聚体检测的临床应用4,4冠心病不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高。AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对溶栓治疗很有意义。,D-二聚体检测的临床应用5,31先兆子痫，D-二聚体增高，伴临床症状和胎儿早熟，D-二聚体可协助诊断，指导治疗。乙肝病人（eAg+）D-二聚体增高并与病情严重度相关。脑血栓，慢性肾炎等都有不同程度升高。,D-二聚体检测的临床应用6,溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察D-二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增高，预示血栓再发生；治疗期间持续较高，血栓大小无变化，说明治疗无效。陈旧性血栓不增高。,研讨内容,1.糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测的临床意义2.CRPD二聚体检测的临床意义,谢谢！,北京科利亚生物技术有限公司,研讨内容,1.循证实验医学与即时检验2.糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测的临床意义3.CRP和D二聚体检测的临床意义,一项新技术建立的原则1,一项新技术建立的原则2,综合经验和EBCM、EBLM的结果建立最适当、最经济的诊断途径和治疗规则、并形成指导实践的导则,二、POCT的产生,循征实验医学为临床诊治疾病和预防保健提供了客观、科学的决策依据标志着世界医