后交叉韧带重建术的护理

后交叉韧带损伤（PCL）重建术的护理查房,PCL,损伤概况,局部解剖,损伤原因,损伤机制,康复训练,护理诊断、措施,后交叉韧带,后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament，缩写PCL），又称后十字韧带(内连筋)，是膝关节重要的稳定结构，断裂后可导致膝关节不稳症状，严重影响膝关节功能。,后交叉韧带（英文缩写PCL）：起于股骨内侧髁的外侧面,斜向后下方,止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角,膝关节后面观,解剖,膝关节前面观,局部解剖,解剖,PCL长度: 31.037.0mm,ACL长度: 22-41mmPCL宽度: 13-15mmACL宽度: 6-8mm,内侧,外侧,前交叉韧带,后交叉韧带,交叉韧带的作用,ACL（前叉）限制胫骨前移限制胫骨旋转限制膝关节过伸限制膝外翻协同内侧副韧带限制膝内翻协同外侧副韧带,PCL（后叉）限制胫骨向后移位限制胫骨内旋转限制膝过伸限制侧方活动,美国医学会分级(AM A),焦晨,敖英芳. 后交叉韧带损伤的临床流行病学研究J. 中国运动医学杂志, 2008, 27(4): 420-423.,损伤原因,损伤机制（一）,屈膝位胫骨上端暴力作用,PCL损伤,小腿上段突然后移,继续后移,后关节囊撕裂,可合并,股骨、胫骨及髌骨骨折脱位,胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.4北京人民军医出版社，20121041,损伤机制（二）,膝过伸暴力,PCL损伤,ACL损伤,导致,暴力继续,股骨髁附着部,胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.4北京人民军医出版社，20121041,损伤机制（三）,后旋暴力（足部固定）,胫骨后移并旋转,PCL损伤合并侧方结构损伤,导致,导致,胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学M.4北京人民军医出版社， 20121041,PCL损伤的临床症状,疼痛： 最常见的症状髌后痛、内侧间隙痛。不稳 ： 可能无症状，楼梯时可能出现不稳症状。关节退变 ：可能是不可避免的。半月板撕裂 ： 外侧半月板纵向撕裂常见。,诊断,PCL损伤的诊断,外伤病史-损伤机制症状-疼痛、不稳体征-后抽屉试验阳性、后拉赫曼试验阳性、胫骨结节塌陷阳性、胫骨外旋试验、内外翻张力试验、反轴移试验影像学-MRI,体格检查（一）,患者仰卧，屈膝90，足平放床上，检查者两手环握小腿上端做后推动作。（注：1.首先将小腿恢复至正常位置；2.急性期由于患者疼痛和肌肉痉挛等会产生假阴性）,后拉赫曼试验,体格检查（二）,体格检查（三）,体格检查（四）,胫骨外旋试验,在屈膝30时外旋角增加，屈膝90时外旋角减少，提示单纯后外侧角损伤；在屈膝30和90时外旋角均增加，提示后交叉韧带和后外侧角均受损伤。,影像学,正常PCL,损伤的PCL,治疗,非手术治疗：度和度的损伤手术治疗： 度损伤和复合型韧带损伤,Trockey EL.Rupture of the posterior cruciate ligament of knee.J Bone Joint Surg(Br),1968,50;331-341,非手术治疗,用长腿石膏或支具固定患膝于屈曲30位，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。注：固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。,手术治疗,交叉韧带重建术目前常用：自体肌腱（股薄肌腱+半腱肌腱）或异体肌腱,病史介绍,基本信息：患者黄熙媛，女，24岁，因“伤后右侧额顶部疼痛约3天”于2017年01月29日由急诊以“右侧额顶部软组织损伤”收入外三科。于2017年02月08日转我科继续治疗。中医诊断：伤筋病 -气滞血瘀 西医诊断： 1、右膝后交叉韧带断裂 2、右侧额顶部软组织损伤 3、全身多处软组织损伤,中医入院评估,既往史： 2010年在柳州市人民医院诊断为垂体病变，行伽马刀治疗。否认输血、中毒。过敏史：否认药物、食物过敏史。 家族史：否认家族性遗传病史。,中医入院评估,查：T 36.2 P82次/分 R 20次/分 BP 122/78mmHg，体重：43kg。,中医入院护理评估,右膝无明显疼痛，活动受限轻，左膝疼痛， 无其余明显不适，纳寐可，二便调,问诊,脉弦涩,专科体征：,四肢肌力、肌张力正常，左侧下肢可见长约6CM皮肤擦伤，局部肿胀，肢端血运、感觉及足趾活动正常。查体： 右浮髌试验（+-），后抽屉试验（+） lachman试验（+/-），麦氏征（+）,分析病人的生理、心理、社会：,患者青年人，性格开朗，家庭和睦，与医护人员的沟通良好。患者担心预后情况，存在焦虑、担心恐惧心理。通过我们平时的治疗、护理及家属的关心，患者能够理解并积极配合治疗及护理。,入院后辅助检查：阳性体征,MRI：右膝后交叉韧带断裂并右胫骨内侧平台骨髓水肿，右膝关节囊腔积液,片子,术前,术后,本病当属祖国医学“伤筋”之疾,病机：气滞血瘀型,病因：车祸伤,病位：头部、右膝、筋肉,病性：属实,中医辨证,中医辨病辨证依据,因“车祸伤致右膝肿痛，活动不利”为主症,经络受伤，气血逆乱，当属中医“伤筋”病范畴。患者因跌扑损伤，气血损伤，不循于经，气滞血瘀，不通则痛，故见右膝部疼痛；局部筋脉损伤，其连接之用丧失，故活动受限。舌暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。,简要病史,患者及家属诉约3天前发生车祸，被撞击至头部及胸部，当时无昏迷，对受伤经过能回忆，感右侧额顶部及右侧胸部疼痛，左侧下肢疼痛流血，到我院急诊科就诊，予“右侧额顶部软组织损伤”收住外三科。入院后予对症处理，患者头晕，给予脑反射改善症状。于2017年02月08日转我科继续治疗。转入后于2017年2月15日送手术室在腰硬外麻下行关节镜下右PCL重建术，术后予心电监测，吸氧，观察各生命体征；,用药及治疗情况,林格液及极化液等补液营养支持治疗，不良反应：过敏反应。头孢呋辛钠 作用：预防伤口感染 不良反应：过敏七叶皂苷 作用：消肿 不良反应：长期使用可出现电解质紊乱，静脉炎丹红作用： 活血化瘀。不良反应：滴速过快可引起头晕头痛，过敏反应泮托拉唑钠作用：预防应激性溃疡不良反应可引起恶心、呕吐、过敏反应冷疗消肿，微波促进伤口干燥。,术后及目前情况,术后留置镇痛泵、尿管及伤口引流管，伤口敷料外观干洁，下肢有弹力绷带包扎预防下肢深静脉血栓，患肢肢端血运、皮肤感觉、足趾活动正常。术后第一天予拔尿管、镇痛泵。拔除后能自行小便。,现病史,患者术后第26天（四周），精神面貌得神，面色有华，患者诉右膝无明显疼痛，活动受限轻，左膝疼痛，无其余明显不适，纳寐可，二便调。查体：生命征正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。专科检查：右膝皮温及皮色正常，右膝部伤口愈合拆线，右下肢支具外固定中，右足各足趾血运、感觉活动正常。住院期间予镇痛对症处理。9/3患者小腹部隐痛不适，予妇科会诊后对症处理，现症状缓解。,根据不同阶段，提出护理问题,舒适状态改变：疼痛 予损伤有关 疼痛评分 3分有跌倒的危险：与年龄，肢体活动障碍有关，跌倒评分 6 分紧张、焦虑：与手术及担心预后有关知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识,护理要点,2018/2/17,39,术前护理心理准备：心理疏导 手术方式和注意事项、 介绍同种疾病以成功病例术前检查：三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、心电图康复锻炼：指导患者练习股四头肌收缩、踝泵等锻炼方法。,目前存在护理诊断,1.舒适状态改变：疼痛，筋络肌肤受损有关 疼痛评分 1分2.自理能力下降：与疼痛活动受限有关3.知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识4.潜在并发症：有跌倒的风险 跌倒评分6分、关节僵硬、废用性肌萎缩、下肢深静脉血栓,术后护理,一般护理体位护理情志、饮食调护功能锻炼,术后一般护理,术后予抬高患肢，冰敷膝关节处20-30分钟，做好留置尿管、伤口引流管等的护理。手术后6小时即可进食清淡容易消化的流质或半流质食物，24h后可进食高蛋白、高维生素及钙含量丰富的食物，忌油炸类高脂及刺激性食物术后密切观察切口渗出及血运情况，预防下肢深静脉血栓。,术后要做好各项基础护理，心理护理。患膝佩戴合适型号专用支具固定，佩戴方法正确。搓耳朵，刺激相关穴位可以减轻疼痛，（神门、皮质下等），如果疼痛影响睡眠，遵医嘱使用止痛药物。,体位护理,术后保持膝关节伸直位，避免过伸，限制膝关节内外旋、内外翻活动。我科采用弹力绷带加压包扎，外加卡盘式支具固定0度，抬高患肢 30度。,情志、饮食调护,加强与患者的沟通。适当介绍病情及治疗方案，使患者对病情有初步的了解和科学的认识，以解出顾虑。多听愉悦的音乐，看报或者多与朋友聊天。指导其生活作息：5-7点（大肠经当令）进行排便，排除体内垃圾7-9点（胃经当令）吃早餐11-13点（心经当令）睡好子午觉21-23点（三焦经当令）休息时间,中医治疗原则：内外用药、动静结合,舒筋活血、消肿散瘀、通经活络、行气止痛的作用。减轻或缓解了局部皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张, 挛缩或强直, 从而使气血通畅。改善局部组织营养, 利于功能恢复。,中药内服,按中医骨伤早、中、晚三期辨证用药早期：用活血化瘀、行气、消肿止痛为主, 以复元活血汤化裁;中期：以补肝肾、养气血、强筋骨为主, 佐以活血化瘀, 以四物汤加减;晚期：用补益气血和补益肝肾为主,功能锻炼,踝泵运动用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分/组，5组小时。,股四头肌收缩（大腿前侧肌群）即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。至少500次/日 等长收缩不引起关节的活动,(原则：慢抬保持慢放下)保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面20厘米处，保持5秒左右，缓慢放下。每次5-10分钟，每日2次。在不加重疼痛、肿胀的前提下,做增强肌力练习,如直腿抬高抗阻练习。,直腿抬高锻炼：,推髌术,如图：准确定位髌骨的上下内外四缘，由患者或协助人员四个方向推动,持拐指导,手杖,关节镜下后交叉韧带重建康复计划,早期：炎性反应期（01周）术后总是锁定在全伸膝位（随时防止胫骨向后下垂是重要的） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。（踝泵 、股四头肌等长练习、腘绳肌等长练习、直抬腿 等练习 ）,详细内容,初期：（24周）,目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力稳定性；逐步改善步态。1 被动屈曲至90100.2 强化肌力练习。（直抬腿可达6分钟）3 如关节无明显不稳，室内行走可脱拐。4 伸展可达与健侧同。5 开始指导下自行练习屈曲，方法见备注。,中期：（5周3个月）,目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。,后期：（4个月6个月）,目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌