心律失常课件.ppt

心律失常的危险程度分析及其防治原则,泸州医学院附属中医医院心脑病科张德绸,第一部分心律失常危险程度分析1.发生的原因及其诱因2.什么样的心律失常,1.复习传导系统与左右心脏,正常心电图各波形的意义：心率6090bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.120.20s；QRS小于0.12s；QT间期0.36s048s,2.正常心电图,3.心律失常的概念：心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常,心律失常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏心动过速扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房房内房室室内,4.病因或诱因分析,心肌病变如何？急性心肌损伤：如AMI、严重心肌炎，危险性最大慢性心肌病变：如OMI、心肌病、心绞痛或各种原因引起的大心脏或LVEF小于40%，比较危险结构性心脏病：如瓣膜病、先心病、高血压，危险度较低正常心脏：一般不危险（非持续性室速以下的心律失常几乎均为良性）诱因怎样？低钾、低镁等电解质紊乱？洋地黄中毒？有无甲亢或肺部疾病？,急性心肌梗死最容易发生恶性心律失常,心肌梗死造成：心输出量减少心衰、低血压心脏电生理不稳定心律失常,前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）,常见心电图异常,下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变,常见心电图异常,原发或继发的心肌疾病比较危险,陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置,常见心电图异常,缺血性胸痛患者显著的ST段下移,常见心电图异常,不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移,常见心电图异常,下壁和前壁导联的病理性Q波,常见心电图异常,瓣膜狭窄或流出道梗阻容易发生心律失常或猝死,如二尖瓣/或三尖瓣狭窄、主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、Fallot4或3,左心室肥厚伴劳损,常见心电图异常,瓣膜关闭不全或左右室之间异常分流引起的明显心脏扩大也容易合并心律失常,房缺、室缺和动脉导管未闭、瓣膜关闭不全等-引起心脏容量负荷增加,动脉粥样硬化存在潜在风险,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破裂和血栓形成,心肌梗死,缺血或出血性中风,危重的下肢缺血,临床无症状,猝死,稳定性心绞痛、间歇性跛行、TIA,不稳定性心绞痛,5.心律失常类型-哪种心律失常？,1）是早搏还是心动过速/或过缓？2）是室上性还是室性？3）有无血液动力学异常？,（1）心血管系统的结构功能,动脉心输出量收缩心脏舒张静脉静脉回流,心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR）心率（HR）是调控CO的主要因子（约70%）心室收缩和舒张是调控SV的主要因子（约70%）房室之间、左右心室之间的协调对维持心输出量具有重要作用，心室收缩起主要作用（60%70）,（2）影响心输出量的主要因素,心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素心率4045bpm以下或超过160180bpm危险P波和QRS之间的关系QRS波的宽度QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞,（3）阅读心电图顺序,第一：频率和节律（心室率和心房率）第二：P波和QRS波的关系第三：QRS波等各种波的间期,第一看心率节律（两个律）节律整齐：R-R或P-P间期为0.4s，心率为60/0.4=150bpm,1）方向：P、QRS和T波方向基本一致2）振幅：P波0.25mv，胸前导联R波2.5mv，肢体导联R2.0mv，T波同导联R的1/8，Q波同导联R的1/43）时相：P波和QRS波0.12s，Q波0.04s,第二看P波与QRS波的关系,第三测定各种间期（包括QRS波）P-R间期0.120.20s；QT间期0.36s048sST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.01mv,正常12导联心电图,室早二联律,常见心电图异常,房性早搏,常见心电图异常,II导联,常见心电图异常,？,？,什么样的心律失常？,常见心电图异常,常见心电图异常,多形性室速恶化成心室颤动,常见心电图异常,严重的窦缓(心率40bpm很少见）窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏,常见心电图异常,常见心电图异常,II度I型房室阻滞,II度II型房室阻滞,III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。,III度阻滞：His束起搏产生窄的QRS波（上图）、而更远起搏点产生宽QRS波（下图）。箭头表明P波。,常见心电图异常,部分室性期前收缩也是恶性标志：频发、连续、多型、R-on-T现象、发作于急性心肌梗死(或是任何心脏疾病),第二部分心律失常处理原则,1.心律失常处理基本原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？心肌损伤程度或心功能状态如何？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为,2.治疗目标及措施,治疗的目标两个治疗的目标：终止发作预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,急救原则在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,终止发作措施根据目前国际心肺复苏指南：凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,电复律与终止发作反复电转复是否可造成心肌损害？尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形性室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,3.常见的急诊药物,利多卡因传统以利多卡因为首选医生十分熟悉应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑认为在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,胺碘酮与室性心律失常急救-1,血流动力学稳定的单形性室速不伴QT间期延长的多形性室速未能明确诊断的宽QRS心动过速,首选,合并严重心功能受损或缺血者胺碘酮优于其他抗心律失常药疗效较好，促心律失常作用低,评价,如果VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持,在“电风暴”中的应用(与受体阻滞剂合用降低死亡率)作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数)用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及ICD）,胺碘酮与室性心律失常急救-2,胺碘酮与室性心律失常急救-3,静脉胺碘酮的用法胺碘酮溶液通常使用糖水配制静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用,不同病人用量、反应均不同，要因人而异剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定）胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效警惕胺碘酮严重副作用(甲减/甲亢/周围N病变/肝功异常/肺纤维化),依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用,受体阻滞剂与室性心律失常-12006年美国AHA和ACC及欧洲心脏病协会(ESC)指南,表2列举的推荐意见中，绝大部分室速与室颤的治疗，包括器质性心脏病及遗传性室性心律失常都是受体阻滞剂治疗的类或a类指征在新公布的2006年指南中，受体阻滞剂的推荐力度有明显提高，以长QT综合征合并室性心律失常或晕厥为例，过去只是型和型长QT综合征推荐首选受体阻滞剂，而新的指南认为所有这类病人均可做为类治疗的推荐指征,受体阻滞剂与室性心律失常-22006年美国AHA和ACC及欧洲心脏病协会(ESC)指南,受体阻滞剂与室性心律失常-32006年美国AHA和ACC及欧洲心脏病协会(ESC)指南,对受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用给予高度重视及评价做为安全有效的抗心律失常药物，受体阻滞剂是室性心律失常药物治疗的中流砥柱，对于未合并或合并心功能不全的心脏病患者，都能有效地治疗室性早搏、室性心律失常，减少猝死率除受体阻滞剂外，在随机的临床试验中，现有的抗心律失常药物都没有显示出对恶性室性心律失常或猝死的预防有益处对于室性快速性心律失常的患者，当没有达到ICD置入标准时，受体阻滞剂是一线治疗药物，当达到最大治疗剂量仍然无效时，可以在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔多形性室速的交感风暴，受体阻滞剂是单独使用的、最有效的药物，应当首选，并建议静脉给药,静脉受体阻滞剂更适合急诊重症快速性心律失常的治疗,对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望,结构如胺碘酮，但不含碘多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa)多受体拮抗同时拮抗、受体延长QT，但不发生EAD(被其他离子流抵消)延长QT，但不发生TdP(减少复极离散)具抗TdP性能(anti-torsadogenic)无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用三期试验进行中,4.某些特殊类型恶性心律失常的药物急救,电风暴(electricalstorm)-12006年美国AHA和ACC及欧洲心脏病协会(ESC)指南，将室速风暴或称交感风暴定义为24h内患者自发两次以上的室颤或快速室速需要电转复紧急处理的症候群除少数室速风暴发生在心脏结构正常的患者，多数发生在伴有严重心脏疾病的患者室速风暴时可以是单形性，也可以是多形性室速交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素,电风暴亦称为交感风暴,提示交感神经在促发电风暴中的重要作用。交感神经过度兴奋时,末梢释放大量去甲肾上腺素,通过-等心血管受体,使心肌细胞膜离子通道功能严重失控,电风暴(electricalstorm)-1推荐应用药物为:多数病例首选药物为受体阻滞剂(常选用美托洛尔)，次选为胺碘酮、索地洛尔，必要时受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应用无器质性心脏病患者由极短联律间期室性期前收缩引发的电风暴应用维拉帕米可取得良性疗效.Brugada综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素必须加强病因等治疗,短联律间期诱发的多形性室性