泌尿系结核

泌尿、男性生殖系统结核,贵州医科大学附属医院泌尿外科,学习目标,掌握泌尿、男性生殖系统结核的病因病理学、临床表现、诊疗原则。,概述,泌尿、男生殖系统结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。 肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核.,泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis),1、流行病学 2、病理 3、临床表现 4、诊断 5、治疗,流行病学,发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。泌尿系结核男性多于女性（2:1）约占全部肺外结核的14,病因学,The infecting organism is Mycobacterium tuberculosis（结核杆菌）！,病原学,对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌；本属细菌大多数具有抗酸性,染色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。,发病机理,发病机理,结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输尿管、膀胱、尿道结核,病理学,肾结核 最常见的肺外器官结核病。 最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶（结核性肉芽组织）。 进行性发展：病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏 、 肾盂，引起症状（干酪样脓肿）。 后期发生纤维化及钙化。,肾结核病理改变,病理学,输尿管结核早期：出现散在结核结节，形成溃疡。后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬，肾盂扩张、积水肾功能受损。严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起“肾自截”,病理学,肾自截,病理学,一侧肾结核， 对侧肾积水！,病理学,膀胱结核好发三角区，尤其是输尿管开口周围。早期：粘膜充血，进一步发展为浅黄色结核结节。 晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩。结核性膀胱: 结肠瘘、膀胱阴道瘘,病理学,尿道结核 主要发生于男性，常为前列腺精囊结核形成空洞 破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。 形成结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。,临床表现,2040岁青壮年 ，男多于女。尿频 、尿急、尿痛。血尿 、脓尿。肾区疼痛、肿块。全身症状。,泌尿系结核的临床特点: 1、早期症状不典型，易误诊； 2、病灶蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。 3、晚期肾功能丧失才得以确诊 。,早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激中期：膀胱自身结核病变晚期：膀胱挛缩,早期：无痛性尿频晚期：伴有尿急、尿痛,多数患者出现最早和持续时间最长的症状初期：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重普通抗生素治疗无效严重时出现急迫性尿失禁,结核性膀胱炎及溃疡结核病变侵及血管,终末血尿全程肉眼血尿,常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后出血严重时可引起肾绞痛,肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物质,结核性脓尿,几乎所有患者都有脓尿多数为镜下脓尿严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样“无菌性脓尿” （有脓细胞或结核菌，但普通 细菌培养阴性）,腰痛,血块或脱落的钙化片坏死物质堵塞输尿管,结核病变累及肾包膜、肾周或继发感染,合并对侧肾积水引起对侧腰痛,全身症状,全身性结核毒性症状,慢性肾功能不全表现：浮肿、贫血、恶心、呕吐,病情严重或合并其他器官活动性结核,双侧肾结核或一侧肾结核伴对侧重度肾积水,少数患者并发高血压,患肾血供减少肾素分泌增多,生殖系统结核,肾结核男性病人中约有50%70%合并 有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变。,三、诊断,综合分析与判断,病史,临床表现,影像学检查,实验室检查,有慢性尿路感染症状并进行性加重经普通抗生素治疗无明显效果者均提示泌尿系结核的可能,诊断本病的重要线索尿中有脓细胞，普通培养无细菌生长肾外组织、器官有结核病灶，尿液异常 青壮年特发性血尿生殖系统发现结核病灶,实验室检查,尿液检查,常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白 普通细菌培养：一般是阴性 细菌学检查：尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。对肾结核的诊断有决定性意义。分子生物学检查,血液检查,常规检查血沉免疫学方法检测血中结核菌,结核菌素试验,影像学检查,X线平片,尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失； 肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化 自截肾常表现肾区弥漫性钙化应常规拍摄胸部和脊柱X线平片肾外结核病灶,尿路造影,大剂量IVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查,为什么？,能明确诊断可以确定病变的程度和范围能了解双肾功能因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断,若IVU显示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰显示肾盂、输尿管形态,肾结核的早期X线表现,单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失,肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙 可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞 一个或多个肾盏消失,肾结核的晚期X线表现,肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填 肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影,肾盂挛缩；输尿管僵硬肾盏变形、扩张，漏斗部狭窄，形成假空洞样改变 肾实质内空洞形成,CT和MRI检查,对于早期泌尿系统结核，可无明显改变对后期病变，其诊断价值高于IVU,能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变,为什么？,脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区， CT值小于 肾但大于水 肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为CT值增高,右肾结核 SE T1 WI 和 FSE T2 WI：右肾体积 增大，轮廓不规则，肾实质内见多发 大小不等的空洞，呈不均匀信号。 SE T1 WI 增强扫描：病变边缘部呈 不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化,右侧输尿管结核MRU：右输尿管近端及中段多发性、 广泛狭窄，集合系统明显扩张。SE T1 WI及FSE T2 WI：肾盏积水扩 张，呈长T1长T2信号。,膀胱镜检查,在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕 等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显 若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断,“高尔夫洞”征膀胱和下段输尿结核的特征性病理改变,输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，正常裂隙状变成洞穴状,！怀疑膀胱结核时 必须在麻醉下进行膀胱镜检查 结核性膀胱高度敏感 炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查,尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断,满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物， 未追查膀胱炎的原因 诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变 发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做 尿液检查和细菌性检查,与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。,鉴别诊断,治疗,肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变和病人全身状况，选择最适当的治疗方法,1、抗结核化疗,尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变 12个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改 变，无盏颈梗阻 双侧肾严重结核病变者 同时存在肾外活动性结核病变,适应证,6个月短程疗法,药物组成,治疗方法,异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）,标准短程化疗方案,2HRZ/4HR(强化阶段/巩固阶段),定期复查,目的,了解病情演变和治疗效果,方法,尿常规、细菌性检查血沉、肝、肾功能IVU、B超等,手术治疗,凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周。,手术治疗,病变组织切除术,肾切除术,无功能的结核肾，对侧肾正常肾实质破坏2/3或2个大盏以上，对侧肾正常肾结核并发难以控制的高血压肾结核伴有输尿管严重梗阻,肾部分切除术,肾一极局限性钙化病灶经6周化疗无好转钙化病灶逐渐增大者,病灶清除术,适用于结核性脓肾,整形（重建）手术,输尿管狭窄的手术,输尿管下段：内镜下输尿管扩张术输尿管膀胱再植术膀胱壁管瓣技术输尿管中、上段：内镜下腔内扩张（留置输尿管支架管）狭窄段切除端端吻合术,膀胱挛缩的手术,肠管膀胱扩大术注意区分膀胱痉挛和膀胱挛缩尿