心肌梗死的诊断与鉴别

1,心肌梗死的诊断与鉴别,3,熟悉心肌梗死的鉴别诊断,教学目标,1,了解心肌梗死的定义,1,2,掌握心肌梗死的临床表现、诊断,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）,定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。,2 临床表现,4 诊断依据 鉴别诊断,5 并发症 治疗及护理,1 病因 发病机制,病因 发病机制,动脉粥样硬化为基本病因动脉粥样硬化加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI：1 管腔内血栓形成2 斑块破裂、出血3 冠脉痉挛,病因 发病机制,诱发因素：1.发病危险时间：早612时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3 .心脏负荷突然明显增加，活动、激动、BP、大便用力等。 4.心排血量骤降： 休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。,临床表现,疼痛：程度重，时间长，不易缓解、伴烦躁、大汗、濒死感。全身症状：发热（38，24h，持续1W）、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛心律失常（室早、VT、VF、AVB、LBBB等）心源性休克心力衰竭,实验室和其它检查,ECG1 特征性改变： 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,Q,ST,T,实验室和其它检查,ECG2 动态演变： 1. 超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高 2. 急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4. 陈旧期：36个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置,残留坏死型Q波,实验室和其它检查,实验室和其它检查,实验室和其它检查,实验室和其它检查,实验室和其它检查,ECG3 定位诊断（根据特征性改变出现的导联）,14,梗死部位 导联 前间壁 V1V3 前壁 V1V4波及V5 广泛前壁 、aVL、V1V6 高侧壁 、aVL 下壁 、aVF 正后壁 V7V9 右室 V3RV5R,实验室和其它检查,实验室检查：1.血WBC，ESR，CRP2.心肌坏死标记物:心肌肌钙蛋白cTnI或cTnT34h，cTnI 1124，持续710d；cTnT2448h，持续1014d。肌红蛋白，2h，12h，持续2448h。CK-MB：4h内，1624，持续34d3. 其他心肌酶： 肌酸激酶（CK）：6h内，24h，持续34d。乳酸脱氢酶（LDH）：810h，23d，持续12w。天门冬酸氨基转移酶（AST）,15,16,实验室和其它检查,UCG：室壁节段性运动障碍,诊断依据,病例,急性前壁心肌梗死,鉴别诊断,1 心绞痛 (Angina pectoris )疼痛（时间、程度等）硝酸甘油的疗效实验室ECG,劳累,饱餐后,情绪激动,寒冷,鉴别诊断,2. 急性心包炎 (Acute pericarditis)疼痛(呼吸和咳嗽有关)发热实验室ECG,鉴别诊断,3. 急性肺动脉栓塞：疼痛(胸痛、呼吸困难、咯血、休克)实验室,ECG（SQT，右胸导T波）,鉴别诊断,4. 主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢BP、脉搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像学检查。