前列腺癌根治术后复发的诊断和治疗

前列腺癌根治术后复发的诊断和治疗伯德于2008年10月16日发布(访问量：3578)伯德，男，副主任医师，副教授，医学博士。他于2000年毕业于原上海医科大学，主修临床医学。他于2003年6月获得复旦大学肿瘤学硕士学位，并于2008年6月获得复旦大学肿瘤学博士学位。2003年6月至今，他在复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科工作。他于2006年晋升为主任医师，2010年晋升为副主任医师。长期从事泌尿系统肿瘤的临床诊断、治疗和基础研究。全面系统地掌握泌尿系统肿瘤的诊断方法和治疗策略。近年来，他作为第一作者在国内外一流学术期刊上发表了10多篇科学论文，主持或参与了多项国家科研项目，并作为第一完成人获得多项科研奖励。2008年，他通过了国家课程(中国泌尿外科住院医师教育计划)专业培训并获得证书。2009年1月，他在位于美国纽约的纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MSKCC)的顶级国际癌症治疗中心学习。2009年7月，他被评为第四届复旦大学十大医学青年。根治性前列腺切除术是目前治疗临床局限性前列腺癌的标准方法之一。与根治性放疗一起，它构成了前列腺癌的两种不同的精确治疗方法。自1988年以来，血清PSA检测已广泛应用于临床，并在前列腺癌的诊断和治疗中发挥了重要作用。在接下来的几年里，临床前列腺癌的分期发生了巨大的变化。转移性晚期前列腺癌患者的比例持续下降，而同期临床定位的前列腺癌患者的比例迅速增加，因此越来越多的患者有机会接受精确治疗，例如根治性前列腺切除术或根治性放疗。随着根治性前列腺切除术的广泛发展，许多临床局限性前列腺癌患者已经实现了根治性前列腺切除术和长期生存。随着外科技术的日益成熟，手术并发症的发生率和死亡率不断下降。然而，在临床上，约40%的患者在术后5年内仍有生化复发，其中大部分是希望长期存活的年轻患者。27-53%的患者最终在手术后10年出现局部肿瘤复发或远处转移。在临床工作中早期发现、正确评价和规范治疗此类患者有助于提高前列腺癌患者的整体治疗水平1-3。1根治性前列腺切除术后生化复发(也称为前列腺特异性抗原复发)的定义根治性前列腺切除术成功后，患者的血清前列腺特异性抗原水平应在2-4周内降至零，并保持在临床无法检测的水平。然而，对于临床复发或转移的患者，前列腺特异性抗原将在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月开始升高4。生化复发是肿瘤进展和临床复发或转移的前兆。根据庞德等人的研究结果，5，没有患者会有临床复发或转移直接没有前列腺特异性抗原上升。理论上，根治性前列腺切除术后，当患者血清中的前列腺特异性抗原不为零时，就会发生生化复发。然而，文献中通常将非零值定义为0.2纳克/毫升至0.6纳克/毫升范围内的某一值。定义不同的生化复发范围将导致对同一数据结果的不同解释。根据同一组患者的数据，当定义为PSA0.2ng/ml和PSA0.4ng/ml时，使用前一标准后5年内患者生化复发的相对风险是后一标准5的1.3倍。生化复发是否应该被定义为一个特定的值仍有争议。目前，欧洲泌尿学学会(EAU)将血清PSA水平连续两次0.2纳克/毫升定义为生化复发6-7。阿姆林等人8分析了2782名接受根治性前列腺切除术的患者的数据。例如，以0.2毫微克/毫升、0.3毫微克/毫升和0.4毫微克/毫升为界，病人的前列腺特异性抗原水平进一步上升的比率分别为49%、62%和72%。这表明半数PSA高于0.2纳克/毫升的患者的疾病没有进展。因此，Amling等8认为将生化复发定义为PSA0.4ng/ml是最合适的，因为许多患者在根治性手术后的血清PSA值在很长一段时间内通常保持在低于该标准的水平。因此，究竟哪一个特定值应被定义为生化复发仍有争议。如果定义太低，特异性就会丧失；如果过高，则有疾病进展趋势的患者不能及时发现并积极治疗。目前，大多数学者将血清PSA水平连续两次0.2ng/ml定义为生化复发。预测肿瘤局部复发或广泛转移的2种方法对于前列腺癌根治术后生化复发的患者，进一步判断是否会发生局部复发或广泛转移是非常重要的，因为它直接影响治疗方案的选择。根治术后生化复发的发生时间具有重要的临床意义。如果术后患者的前列腺特异性抗原水平从未低于临床可检测水平，则表明在进行根治性手术时，前列腺癌已经发生了远处转移。如果前列腺特异性抗原下降后迅速上升，并且患者在几个月内出现生化复发，这也表明肿瘤已经远处转移。如果前列腺特异性抗原在减少后长时间(2-4年)保持不变，然后缓慢增加导致生化复发，那么肿瘤局部复发的可能性就更大7。庞德等5报道了根治性前列腺切除术后生化复发患者的自然病程，具有里程碑意义。在1982年至1987年在约翰霍普金斯医院接受根治性前列腺切除术的1997名患者中，315名(15%)在随访期间出现生化复发，并且在肿瘤发生远处转移之前他们没有接受任何治疗。最终，103人(5%)有远处转移，其中43人在文章发表时死于前列腺癌。这些患者从生化复发到临床转移的中位时间是8年，这些患者从转移到死亡的中位时间是5年。庞德等5发现从根治性手术到生化复发的时间少于2年，肿瘤的格里森评分为8-10分，前列腺特异性抗原倍增时间少于10个月是不利的预后因素。它们的存在都预示着患者无转移生存时间的下降。具有上述三种特征的患者在生化复发后有肿瘤转移的比例高达79% 7年。这些结果有助于发现生化复发后病情进展迅速的患者，更适合于术后早期辅助治疗。此外，Chay等9发现影响前列腺癌根治术后生化复发的危险因素包括：肿瘤分级高(Gleason评分8)、肿瘤侵犯精囊、手术切缘阳性和肿瘤穿透前列腺包膜。术后5年内生化复发率格里森评分8分者为55%-95%，精囊侵犯者为35%-65%，阳性边缘者为50%-70%。阳性边缘是局部肿瘤复发的最强危险因素，而精囊侵犯是肿瘤转移和前列腺癌最终死亡的最强危险因素。Babaian等10报道，术后肿瘤的病理阶段是预测生化复发的最强预后因素。病理分期和Gleason评分的联合应用可以筛选出生化复发可能性高的高危患者，术后可给予这些患者一些辅助治疗方法。也有报道术前前列腺特异性抗原水平、肿瘤体积、种族、肿瘤细胞的DNA倍体形式、血管生成因子和一些分子生物学标记如P53、P27、bcl-2和Ki-67与生化复发明显相关。在综合分析大量文献后，表1列出了生化复发患者肿瘤局部复发或广泛转移的可能性。在以下情况下，前列腺癌根治术后局部复发的可能性大于80%:前列腺特异性抗原仅在前列腺癌根治术后3年升高；前列腺特异性抗原倍增时间11个月；原发病灶的格里森评分 6分；原发病灶的病理分期pT3a11-12。前列腺癌根治术后广泛转移的可能性在以下情况下大于80%:前列腺癌根治术后一年内前列腺特异性抗原升高；(2)4-6个月的PDADT初级焦点的格里森得分为8-10分；原发灶病理分期T3b11-12。表1预测患者局部复发或广泛转移的因素预测因素局部复发广泛转移运行后变压吸附上升时间不到1年7%93%1-2年10%90%两年61%39%3年74%26%变压吸附倍增时间11.7个月4.3个月格里森分数2-4分0%0%5-6分55%45%7分39%61%8-10分11%89%病理分期pT2b40%60%pT3a54%46%pT3b16%84%pTxpN17%93%生化复发患者的综合评价方法生化复发患者综合评价的目的是确定患者是否患有临床复发肿瘤。如果患者患有临床复发，应确定是否仅限于前列腺窝的局部复发，或者是否发生了局部淋巴结转移或远处转移。根据综合评价的结果，选择合适的治疗方案。3.1直肠指检对于前列腺癌根治术后的生化复发，当前列腺特异性抗原水平较低时，直肠指印意义不大。Obek等人报道，只有5.5%(4/72)的根治性前列腺切除术后生化复发的患者可以通过直肠指纹发现异常13。如果直肠指检中发现异常硬结，应进一步进行直肠超声检查和引导穿刺活检。3.2经直肠超声检查和活检临床上常用直肠超声检查及其引导下的穿刺活检来判断前列腺窝根治术后是否发生局部复发。活检后，确定局部复发的确切位置，这有助于制定更合适的放疗照射野。当直肠指检显示前列腺窝肿块或直肠超声显示低回声结节时，穿刺活检可获得80%的明确诊断率14-15。Connolly等人报道，2/3的患者肿瘤在吻合口复发，其余的在膀胱颈和后精囊间隙复发。90%的复发病灶在超声下表现为低回声区。前列腺特异性抗原在活检中的价值与活检结果有关。前列腺特异性抗原为0.5纳克/毫升的患者活检阳性率